Archivos para 19 enero 2014

Aviso de accidente, máxima atención

En otros países de nuestro entorno se toman en serio las notificaciones de riesgo

Cada nueva noticia relacionada con un accidente cercano puede arrojar luz sobre sus causas y por tanto enfocar las medidas correctoras para que no vuelva a suceder. Por eso la reciente publicación de un correo de 2011 advirtiendo del riesgo del accidente ferroviario de Santiago ha de servirnos para reflexionar.

Hablamos de cómo se gestionan los riesgos del transporte.

En el Reino Unido existe para el ferrocarril un sistema de reporte de riesgos confidencial llamado CIRAS. Y no tendría mayor importancia si no fuera por la seriedad con la que se toman las notificaciones de riesgos, planteándose incluso que se puedan realizar de manera confidencial por cualquier persona que los identifique con el objetivo de poder recibir la mayor cantidad posible de comunicaciones de peligros antes de que se materialicen.

La advertencia del riesgo que tuvo lugar en el 2011 no venía de cualquier persona, sino de un jefe de maquinistas formador de conductores, perfectamente argumentada, fundada, con alternativa sencilla y poco costosa no pudiendo alegar para no implantarla razones económicas. Una oportunidad que no debió de pasarse por alto.

En muchas compañías de diferentes países existen políticas que animan a todo el personal a notificar cuestiones relativas a la seguridad. Una de las características que definen una cultura patológica es que se suele matar al mensajero, por ello las empresas que saben gestionar los riesgos se preocupan cada vez más de los sistemas de notificación, confiriendo a esta herramienta los recursos y canales necesarios para que funcionen eficazmente. La confianza en los sistemas de gestión de seguridad depende en gran medida de estas herramientas.

Desde luego el tratamiento del reporte del jefe de maquinistas hubiera merecido la máxima atención si se dispusiera de un sistema de gestión de los riesgos eficaz. Es más, debería haberse dado una retroalimentación rápida y útil comunicando las acciones pertinentes para eliminar dicho riesgo, no solo localmente, sino en todos los posibles tramos donde se pudiera dar esta misma situación.

¿Para qué sirven los reportes de riesgo? Son una herramienta fundamental para la gestión preventiva y suelen formar parte indispensable de los sistemas de gestión de la seguridad en los países desarrollados. Alertan a las compañías de posibles agujeros en sus mecanismos de defensa de la seguridad, por tanto se utilizan para identificar nuevos riesgos, posteriormente se procede a evaluarlos y se toman las decisiones oportunas respecto al mismo, bien eliminándolo si es posible o controlándolo con alguna medida tecnológica, organizativa o de ambos tipos. Esto ha de reflejarse en unos registros de peligros, llamados hazard log. Todas las compañías de la Unión Europea están obligadas a realizar este proceso de identificación y evaluación de los riesgos, debiendo revisarlo siempre que se encuentren indicadores de falta de seguridad.

Análisis de datos

La gestión eficaz de la seguridad, como cualquier otro proceso de gestión, sino el que más, depende fundamentalmente de la recopilación y análisis de datos, indicios e indicadores pertinentes que puedan identificar peligros. Las empresas, sean operadores ferroviarios o administradores de infraestructuras, deben disponer de personal cualificado para tratar y analizar estos datos porque son un chequeo de las constantes vitales de la seguridad de ese servicio de transporte

Es mucho más fácil de gestionar y corregir los factores de riesgo organizacional como la inadecuación de la infraestructura, señalización o condiciones de circulación que tratar de corregir los estados psicológicos pasajeros como la distracción atencional o los olvidos. Y ello porque en primer lugar las empresas tienen más tiempo y deberían tener los recursos y herramientas para realizar muestreos periódicos de parámetros organizacionales como puede serlo el interfaz persona-infraestructura u otros aspectos relacionados con los riesgos que un sistema pueda exportar a otro, por ejemplo entre el ADIF y Renfe, debiendo coordinar cualquier desajuste entre administrador de infraestructuras y operador, siendo un requisito legal para todos los países. Por ello, es de obligado cumplimiento realizar auditorías e implantar sistemas formales para identificar riesgos de posible fallo humano.

Anticipa un posible error

Una buena cultura de seguridad es el resultado de una buena cultura de notificación de riesgos. Y las auditorías deberían haber recogido este hecho. La importancia del reporte de riesgo de Angrois en el 2011 tiene otra particularidad muy interesante desde el punto de vista de los factores humanos y es que tiene en cuenta y anticipa un posible error humano, pues es capaz de identificar la elevada demanda atencional requerida para los maquinistas si siguen presentes los factores y circunstancias que describe en su comunicado, al tiempo que advierte de la imposibilidad de recuperar un posible fallo desde la posición de la única señal de descenso de velocidad.

Cuando se tienen avisos de posibles accidentes, el requisito de máxima atención ya no se trata de un factor psicológico individual de tal o cual maquinista. El peligro es la falta de atención organizacional como factor desencadenante.

Permaneceremos atentos a la respuesta de cómo se gestionó el conocimiento de este riesgo nada despreciable objetivamente, porque la evidencia de la gestión desafortunadamente ya la hemos padecido.

Casi siempre que se habla de la no percepción del riesgo se hace de manera individual, pero cada vez está más claro que la no percepción del riesgo organizacional tiene un peso mucho más decisivo en la aparición de accidentes. Para quienes tienen que dirigir empresas con riesgos, el desconocimiento de los mismos no les exime de la responsabilidad de su gestión, pero cuando son evidenciados y no se gestionan para eliminarlos, la decisión de ignorarlos es difícilmente disculpable.

En otras culturas como la japonesa o la norteamericana hemos visto empresas e instituciones que no habiendo sabido anticiparse a los riesgos, tras un accidente han tenido la valentía de reconocer sus propios errores, pedir disculpas por ellos a las víctimas y aprender las lecciones para tomar medidas de carácter estructural como requisito para volver a ganarse la confianza de la población. En nuestra cultura esto empieza a ser una demanda urgente.

Pilar Calvo es directora de Investigación y Proyectos en el Instituto de Seguridad y Factores Humanos ESM. pilarcalvo@esm.es
http://www.lavozdegalicia.es/noticia/galicia/2014/01/19/aviso-accidente-maxima-atencion/0003_201401G19P7991.htm

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Trevor Kletz, one of the great Human Factors Experts

Trevor Kletz (1922 – 2013) (from Institute of Energy)

Renowned safety expert Trevor Kletz passed away on 31 October 2013, aged 91.

Trevor Kletz was one of industry’s most respected figures following a celebrated career as an industry safety advisor, lecturer and writer.

Trevor worked for ICI between 1944 and 1982. In 1968 he was appointed as one of the process industry’s first technical safety advisors, advising designers and operators about how to avoid hazardous process plant accidents. During this time ICI developed Hazard and Operability Studies (HAZOP), which Trevor was an enthusiastic advocate of, and he authored the first book on the subject, Hazop and Hazan.

Trevor built a second career as a process safety consultant, writer and lecturer after leaving ICI. He was elected a Fellow of IChemE in 1978, a Fellow of the Royal Academy of Engineering in 1984 and awarded an OBE for services to process safety in 1997. Trevor authored 14 books and more than 100 peer-reviewed papers on process safety, including:

Lessons from disaster – How organisations have no memory and accidents recur
What went wrong?: Case histories of process plant disasters and how they could have been avoided
An engineer’s view of human error

Trevor remained active professionally until earlier this year where a formal retirement reception was staged at IChemE’s Hazards 23 conference in Southport, UK.

HSE Chair Judith Hackitt said “Trevor’s impact on industry was striking. His ability to convey safety information succinctly, and effectively, was central to his success.”

As a process safety pioneer, Trevor Kletz undoubtedly saved lives, and inspired others to do the same.

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