Archivos para 25 octubre 2014

El arte de culpar a la víctima

juezEn esta sociedad solo existen errores humanos y nunca fallos de planificación, de gestión, de toma de decisiones. Sale más barato repetir accidentes que buscar la causa raíz.

La seguridad de viajeros y pacientes está en juego, la de los mismos profesionales lo está. Pero resulta más fácil desacreditar a la enfermera y al maquinista que cuestionar si sus organizaciones se saltaron la normativa de gestión y prevención de riesgos.

¿Estaban evaluados los riesgos en ambos casos? ¿Quién tiene la obligación de evaluarlos? Cuando las cosas salen mal, se delega la responsabilidad de la gestión al operador final del sistema.

Existen diferentes tipos de sucesos de consecuencias trágicas. Entre los más importantes están los accidentes individuales y los colectivos, estos últimos tienen la potencialidad de afectar a muchas personas, suelen ser catastróficos y, salvo sabotaje, siempre las causas fundamentales de los mismos están en la gestión, en la organización, en el sistema, en la supervisión y en los procedimientos, nunca en el operario último. Este es normalmente otra víctima más de un sistema de protección que ha fallado o no existía.

La culpabilización de quien es expuesto al riesgo en el desempeño de su trabajo pretende mostrar a la sociedad la voluntariedad del acto y la posibilidad de que el trabajador hubiera hecho otra actuación para evitar el accidente o el contagio.

Accidente de Angrois, único imputado el maquinista, el arte de culpar a la víctima. El contagio del ébola, enfermera irresponsable, de nuevo culpando a la víctima. En ambos casos responsables de alto nivel defienden la perfección de protocolos de actuación y blindan las investigaciones para que nunca se sepa la verdad.

En ambos casos el manejo de los medios y el exceso de información técnica pretenden nublar el entendimiento y la razón. Mientras tanto, hay víctimas que parecen no interesar a nadie y, lo que es más grave, existe el riesgo de que se sigan produciendo accidentes y contagios porque no se modifican protocolos, nadie quiere cuestionar el sistema.

Lo sabíamos todo del maquinista Francisco José Garzón y lo estamos sabiendo de la enfermera Teresa Romero, pero no sabemos nada de tasas de errores en el Hospital Carlos III de Madrid , de sus eventos centinela, de riesgos aceptados al traer a los misioneros a un hospital que no cumplía los requisitos de Seguridad Nivel 4 para este caso de enfermedades infecciosas, etcétera.

En ambos casos falló el protocolo de comunicación de peligros, el sistema de reporte de riesgos, el modelo de gestión de errores humanos, la metodología de evaluación e identificación de riesgos, el sistema de gestión de la seguridad, el diseño y aplicación de procedimientos, el entrenamiento del personal, la normativa de supervisión y control. En un caso desoyendo al jefe de maquinistas, cuando un año antes había avisado del peligro de la curva de Angrois. En el caso del contagio del ébola fallaron todas las barreras de prevención previstas. Basta con conocer el peregrinar de la enferma por servicios de prevención, urgencias y médico de cabecera para que alguien valorase con claridad la causa su fiebre.

Cuando todo falla o simplemente no existen las mínimas medidas preventivas, en un accidente organizacional con potencial de impacto colectivo, solo los responsables de máximo nivel en el ferrocarril y en la sanidad son lógicamente quienes tenían que haber previsto y controlado todas las medidas de seguridad de obligado cumplimiento normativo, para que un probable error humano de un operador nunca pueda desembocar en una catástrofe colectiva.

«Blame the Victim», o culpar a la víctima, señores consejeros, señoras ministras de sanidad o transporte, señores presidentes y directores varios, los que trabajamos en «gestión de grandes riesgos» lo comparamos con la estrategia del avestruz, te sirve mientras tengas la cabeza a resguardo. Es la política de una cultura de seguridad de principios del siglo XX, que no trajo más que una siniestra colección de grandes sucesos que se repetían a lo largo de todo el siglo pasado, aéreos, marítimos, ferroviarios, industriales, nucleares, y sanitarios.

En uno de los más graves, Chernóbil, Valeri Legasov, investigador «oficial» del desastre y portavoz de la Unión Soviética sobre el accidente, responsabilizó y culpó de la catástrofe nuclear a los operadores de la planta por los errores e infracciones cometidas. Tiempo después confesó no haber dicho toda la verdad, y se ahorcó en su apartamento, dejando grabado en una cinta: «Tras visitar Chernóbil, llegué a la conclusión inequívoca de que el accidente era el resultado acumulado de toda una inadecuada gestión de la economía que imperaba en nuestro país desde hacía varios años».

¿Cuánta gente se tiene que morir en este país para que cuestionemos el enfoque mercantilista de culpar a las víctimas y cambiemos la gestión técnica, política y judicial que siempre favorece a quien tiene el poder de cambiar las reglas de este juego y no lo hace?

, , , , , , , ,

1 comentario

A %d blogueros les gusta esto: