Archivos para 29 junio 2015

Sobre el Reporte Confidencial de Riesgos

DUESSELDORF, GERMANY - MARCH 24:  An airplane from the type Airbus A319-100 of the German airline Germanwings stands on the airfield at Duesseldorf International Airport on March 24, 2015 in Duesseldorf, Germany. Germanwings flight 4U9525 from Barcelona to Duesseldorf with 150 people on board has crashed in the French Alps.  (Photo by Sascha Steinbach/Getty Images)

DUESSELDORF, GERMANY – MARCH 24: An airplane from the type Airbus A319-100 of the German airline Germanwings stands on the airfield at Duesseldorf International Airport on March 24, 2015 in Duesseldorf, Germany. Germanwings flight 4U9525 from Barcelona to Duesseldorf with 150 people on board has crashed in the French Alps. (Photo by Sascha Steinbach/Getty Images)

Lo que pasa en cabina se queda en cabina
Publicado: 26/06/2015 07:07 CEST Actualizado: 26/06/2015 07:07 CEST Huffington Post.
Leemos en los periódicos que el piloto de Germanwings que supuestamente estrelló el avión el pasado marzo en los Alpes franceses y en el que murieron 150 personas, Andreas Lubitz, había visitado a 41 médicos en los últimos cinco años, había estado varios periodos de baja por depresión, se estaba habitualmente medicando, creía que tenía problemas muy serios de visión, padecía insomnio, sufría estados de angustia y temía quedarse sin volar, todo ello, según varios psiquiatras, le producía crisis existencial, tendencias suicidas, estrés laboral y estados de psicosis.
También van saliendo noticias de su relación muy complicada con su novia y familia, es lo que se va sabiendo de momento a través de la prensa, pero poco o nada transciende de sus relaciones profesionales, con sus jefes en la compañía y con sus compañeros de vuelo; con estos últimos con los que supuestamente convivía estrechamente durante montones de horas de trabajo, en aviones, aeropuertos y hoteles.
No sabemos si Germanwings o Lufthansa tenían alguna información del estado de su piloto, situación claramente de riesgo, si tenían algún indicador, algún informe oficial o extraoficial que pudiera alertar a los responsables de seguridad operacional de la compañía, todos creemos que no lo tenían y por lo tanto no hicieron ninguna recomendación o medida preventiva, como sería su obligación.
Los pilotos y resto de personal de la operación aérea tienen a su disposición varios mecanismos para informar a seguridad en vuelo o seguridad operacionalde sus empresas , de cualquier peligro, amenaza, riesgo o preocupación que entiendan pueda afectar a la seguridad de la operación.
Por un lado tienen, regulados por normativa, sistemas de informe obligatorio de incidentes, que son registrados y analizados por las autoridades aeronáuticas nacionales y europeas; pero también cuentan con otras varias posibilidades de sistemas voluntarios para el informe de riesgos , de la empresas, de sindicatos y de colegios profesionales, que ponen a su disposición herramientas fiables, totalmente confidenciales, sin ningún temor a sanciones, muy amigables y fáciles de usar, que están en web y funcionan las 24 horas.
Los reportadores de riesgos en estos sistemas son inmediatamente des-identificados, y así posteriormente y de forma anónima se elaboran estadísticas, tendencias, se identifican situaciones inseguras repetitivas, se descubren riesgos no habituales o circunstancias críticas puntuales, etc…, y se elaboran recomendaciones y medidas preventivas rápidas y muy eficaces para el sector.
La realidad es que la gran mayoría de los informes recibidos por estos sistemas de notificación son los obligatorios que se refieren a sucesos e incidentes ya ocurridos. Parece difícil alcanzar una cultura de seguridad madura, que incentive y motive a las tripulaciones a reportar todos los riesgos y amenazas observadas, inclusive los errores cometidos, propios y ajenos, que puedan afectar potencialmente a la seguridad, o incluso comportamientos reveladores de inestabilidad emocional grave y riesgo.
La gente es reacia a informar por varias causas (según OACI), desde temor entre compañeros, a otras mayoritariamente organizacionales, la historia hace que no tengamos confianza, venimos de modelos punitivos, sancionadores el que la hace la paga, donde detrás de la mesa del presidente siempre figura el cartel de Safety First, pero la cruda realidad siempre muestra a las tripulaciones que Business First.
En este marco es difícil conseguir una actitud y motivación suficiente para el informe de riesgos voluntario y confidencial, si además añadimos otro ingrediente muy real de la cultura de la aviación, el tan manipulado error del piloto, la cultura del blame the victim de los ingleses; lo normal es que impere la ley omertá, o el silencio como norma.
Pero a pesar de todo, siempre hay alguien que por encima de los tópicos actúa con criterio propio y excepciona la norma: ¿hubo algún informe a Germanwings o a otro sistema de notificación de riesgos sobre el infierno personal que estaba viviendo Lubitz? y que por tanto podía poner en riesgo la seguridad operacional, o bien , una vez más lo que pasa en cabina se queda en cabina.
Seguir a Baltasar Gil de Egea en Twitter: http://www.twitter.com/ESM@ESMinvestig ; http://www.esm.es
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