Seguridad y Mindfulness organizativo

Estos días he vuelto a releer el libro de James Reason “La gestión de los grandes riesgos. Principios humanos y organizativos de la seguridad”. Constato esa claridad que tiene el autor para señalar en frases contundentes las conclusiones de años de investigación de accidentes y estudios del funcionamiento humano y de las organizaciones en materia de seguridad.

Una de esas frases reveladoras es la siguiente:

“Saber con exactitud qué pasó en la mente de las personas implicadas en un accidente, en el momento en que cometían errores nos ayudaría muy poco a entender cómo acontecen los accidentes organizativos o cómo podríamos evitar que sucedan en el futuro”.

Señala una y otra vez cómo en los accidentes organizativos la preocupación fundamental son los factores sistémicos que favorecen que los errores ocurran y añade que, muchas veces, esos factores sistémicos permiten que las señales de alerta y los errores sin consecuencias pasen inadvertidos y, por tanto, se pierda la oportunidad de aprender de ellos y poner barreras y medidas preventivas o protectoras.

La cuestión, como asevera Reason, no es por qué ocurrió un error, sino por qué no se fue capaz de subsanarlo a tiempo.

Cuando las organizaciones quieren integrar en sus sistemas de gestión de la seguridad el enfoque de riesgos y el enfoque sistémico, deben entender que los Factores Humanos y Organizativos son, ante todo y en primer lugar, organizativos, y luego, humanos.

Si bien debemos conocer el funcionamiento cognitivo humano para saber cómo se dan respuestas ante estímulos, respuestas ante un contexto, ante una interacción… conocer los estímulos, el contexto y la interacción nos facilita el diseño de los puestos de trabajo y una mejor comprensión de las demandas cognitivas y ejecutivas de las tareas.

Resultará muy difícil comprender procesos psicológicos como la atención o la memoria si no se comprende la fiabilidad de las tareas, las trampas cognitivas que puede estar presentado la realización de un trabajo, las exigencias y desafíos que plantea a la condición humana. No se trata tanto de la dificultad o facilidad de la operativa, sino de la creencia que tienen muchas organizaciones sobre la invulnerabilidad del ser humano por el hecho de disponer de unas normas.

Reason apunta una y otra vez a las “condiciones del trabajo de la gente”, ya que los expertos y los estudios demuestran una y otra vez que no se puede cambiar la condiciona humana.

En estos tiempos de uso (y abuso) del mindfulness para mejorar el rendimiento de las personas, os propongo el “mindfulness organizativo”: la atención plena que deben desarrollar las organizaciones para dar el salto y hablar, ya no de la fiabilidad de las personas, sino de fiabilidad organizativa.

A esta atención plena contribuyen diversas herramientas como los sistemas confidenciales de reporte de riesgos, las encuestas sobre cultura de seguridad, la escucha activa, los programas de cultura justa, las rondas de seguridad …en definitiva, favorecer las fuentes de obtención de información sobre el funcionamiento y la efectividad de nuestros sistemas organizativos, de la complejidad cognitiva que plantean las tareas que le encomendamos a los trabajadores, analizar la efectividad de las barreras a los riesgos y, en resumen, desgranar las condiciones de trabajo y valorar su fiabilidad.

Hacer los deberes en la gestión del riesgo es una tarea compleja y casi siempre multidisciplinar, es necesario hacer transparente el sistema y estudiar las condiciones latentes mediante enfoques profesionales que entiendan las interacciones entre los sistemas y la naturaleza humana.

A esto se añade que, además de las exigencias operacionales, físicas, psicológicas y relacionales, la toma de decisiones de los operadores de primera línea está influida por la cultura de seguridad de la propia organización y su grupo de referencia.

Las barreras a los riesgos humanos son exitosas si se han aplicado medidas y prácticas realistas donde prevalece el enfoque de seguridad como un proceso de aprendizaje siempre colectivo.

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  1. #1 por Raul Sosa el 11/13/2021 - 10:27

    Muy bueno Pilar. De acuerdo con Reason también. Sus libros hay que leerlos tres veces. Seria interesante identificar o esclarecer el concepto de “organización” De que hablamos la organización como cuerpo? Un organismo? Los gerentes? Los procesos? … todo junto? No deberíamos hablar entonces de FH en los gerentes y sus acciones/omisiones? Y no volveríamos a caer en la idea de Reason que eso no nos lleva a ninguna parte? Creo que podría ser util dar carta de existencia a lo que podemos llamar “el sistema de gestión” Para usar luego ese ente o identidad no deberíamos aplicar conceptos Psicológicos como mindfulness ya que el sistema de gestión es de naturaleza cibernética y tecnológica, aunque en su diseño y en algunas areas siga habiendo humanos. Cual seria el equivalente de mindfulness, de cultura, de ética, por ejemplo, en un sistema de gestión así entendido? …seguiríamos necesitando un sistema de aseguramiento de calidad o algo similar convertido ahora en algún algoritmo de aseguramiento de la seguridad, la super-checklist autocorregida o auto mejorada. Estoy explorando estas ideas porque en algun momento nos deberemos de cambiar de barca o de paradigma, ya toca.
    Como siempre mi admiración por tu trabajo. Saludos.

    • #2 por Pilar Calvo el 11/15/2021 - 19:23

      Querido Raul, gracias por tus comentarios que siempre leo con interés. He utilizado el concepto de Mindfulness como provocación, en realidad cuestionando quién o quienes tienen que tener «atención plena» sobre lo que está sucediendo, sobre los riesgos y obviamente sobre cómo se desempeña el Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional, para que no sea únicamente un documento donde se dice lo que se tiene que hacer pero no se ponga «atención» a cómo se está desarrollando. El día a día de las organizaciones se conoce por la agenda de sus directivos. Aquí es donde pueden surgir todo tipo de distractores ( siguiendo con la metáfora de la atención) que les alejen de la mejora continua de los factores organizativos, los que finalmente influirán en la ejecución humana. La proliferación de cursos de mindfulness para el personal de primera línea, sin entrar en valoraciones de su eficacia individual, puede ser la perfecta excusa para volver a centrarse en el individuo y no en la organización de tareas, en el diseño, en las interacciones, en las demandas cognitivas etc. Es en los niveles directivos donde la «atención plena» a los sistemas de gestión de la seguridad se vuelve realmente poderosa y eficaz, cuando «otros distractores» son una amenaza para el desempeño gerencial de las responsabilidades en materia de seguridad.
      Esa era la intención de mi post. Un abrazo

  2. #3 por Ingeborg Porcar el 11/13/2021 - 11:33

    ¡Qué gran verdad! Me voy a apropiar de los dos conceptos, el mindfulness y la fiabilidad organizativo, para mi discurso sobre como las organizaciones no sólo no subsanan los errores a tiempo, sino que incuban sus propios errores. Estamos aún un poco lejos de lograr esa fiabilidad…

    • #4 por Pilar Calvo el 11/15/2021 - 19:40

      Sí, hay que poner de moda el mindfulness organizativo para que los factores organizativos que influyen en la seguridad merezcan atención plena por parte de los directivos. Es el tiempo de potenciar la fiabilidad organizativa para que sea más fácil la fiabilidad de cada trabajador. Un saludo

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