Archivo para la categoría accidente de tren

20 años del Ladbroke Grove

parlamentoingles_ladbroke_investigacionaccidentes

Se cumplen 20 años del accidente de Ladbroke Grove (Paddinton 1999) donde una colisión frontal entre dos trenes de pasajeros, uno de los cuales era de alta velocidad, se saldó con 31 fallecidos y más de 500 personas heridas.

El Parlamento inglés ofrece una recepción con motivo de los 20 años de este suceso, porque para dar claridad sobre los accidentes, la cultura anglosajona es envidiable.

Siempre se dice que quien olvida sus errores está condenado a repetirlos, por eso es necesario recordar los accidentes, por memoria a sus víctimas y por el obligatorio aprendizaje para el sector que ha de derivarse de una catástrofe de semejante magnitud.

El transporte en general, y el ferroviario en particular, han avanzado legislativamente a golpe de accidentes pero ¿hemos aprendido lo suficiente?

Cuando Lord Cullen abrió la investigación para esclarecer lo sucedido destapó la caja de los truenos pero logró llegar a las causas o factores más profundos y de distinta naturaleza que se encontraban latentes en el sistema. El fallo más visible fue un error del conductor, que ignoró una señal en rojo, habiendo rebasado otras dos que indicaban precaución, pero esto era sólo la punta de un iceberg.

Además del fallo humano en el que Lord Cullen profundizó sacando a la luz factores humanos y organizativos que hasta entonces no habían tenido la relevancia que se merecían para garantizar la seguridad operacional, se descubrieron fallos de seguridad en el sistema de protección del tren (en este caso el ATP) no estando diseñado adecuadamente y dejando la opción al maquinista de detenerse o continuar la marcha estando la señal en rojo y sin tener en cuenta, por ejemplo, un posible fallo atencional.

Otros factores encadenados fueron contribuyentes, como la forma en que estaban dispuestas las luces en la señal, en L, en lugar de vertical, quedando el disco rojo en una posición poco habitual. Dicha señal además estaba en una zona abarrotada de vías y otras señales en una situación de pórtico, muy por encima del nivel de la línea de los ojos, generando con tantas luces un efecto llamado “luz fantasma” distorsionado por la luz solar.

La actuación del puesto de control tampoco favoreció que el maquinista pudiera salir de su error.

En definitiva, un complejo sistema de señalización, un sistema de frenado automático que no funcionaba correctamente pero que antes del año 2.000 nada impedía que un tren circulase sin ese sistema, un lugar de gran densidad de circulación, un número considerable de señales colocadas en lugares de difícil percepción (tras un puente que obstruía su visión), quejas de los maquinistas sobre lo confuso de tomar algunas decisiones con respecto a la señalización y lo difícil que era determinar qué señal les afectaba, la urgencia de contratación de maquinistas en los procesos de selección y  carencias en el programa de formación tales como:

  • El entrenamiento en la ruta no contenía información actualizada sobre las áreas de riesgo.
  • No se usaban vídeos en el entrenamiento en el aula para ilustrar la ruta.
  • Desoyeron las advertencias acerca de la inexperiencia tanto del personal contratado como de los formadores.
  • La contratación de maquinistas se había realizado en medio de cambios en el programa de formación y no se les había realizado una evaluación de conocimientos que incluyese en concreto una línea tan conflictiva.
  • A pesar de que superaba las horas de formación mínimas que contemplaba la empresa, se determinó que el entrenamiento no había sido adecuado para la tarea.

 

Qué duda cabe que una profunda y valiente investigación de accidentes es la mejor herramienta para avanzar en seguridad.

A partir de la investigación del accidente, los ferrocarriles ingleses tomaron plena conciencia de lo que suponían los Factores Humanos y Organizativos y la respuesta no se hizo esperar, la creación de la RSSB (Rail Safety and Standars Board) el CIRAS (Confidential Reporting System) y el trabajo codo a codo con consultorías especializadas en Factores Humanos.

Hoy la Agencia de Seguridad Ferroviaria Europea ha recogido muchas de las lecciones aprendidas de aquel accidente y ha contribuido a que la normativa europea en seguridad ferroviaria sea una referencia mundial.

Ahora es el turno de que la gestión de los riesgos en las empresas ferroviarias pongan en el lugar que le corresponde a los Factores Humanos y Organizativos, integrándolos de manera sistemática en sus Sistemas de Gestión de Seguridad.

Espero que seamos capaces de ver en actos como el del Parlamento Británico una oportunidad de aprender de los errores, desde la transparencia, la honestidad y la mejora continua del conocimiento en seguridad operacional y el papel de los Factores Humanos en las Investigaciones de Accidentes e Incidentes. Sin la profesionalidad de Lord Cullen hoy no habríamos recorrido tanto camino. Vaya aquí mi reconocimiento a quien tanto nos enseñó.

, , , , , , , , ,

Deja un comentario

Europa no pasa por Angrois

Investigadores de toda Europa y del mundo entero, analizamos la seguridad del transporte y las terribles consecuencias de los accidentes. Décadas de un esfuerzo titánico de cientos, miles de expertos, investigadores, científicos y doctores quedan sin valor alguno frente a las apreciaciones jurídicas y pseudocientíficas de los juzgados en Angrois.

Europa entera camla audiencia contra el maqbia y camina hacia concepciones de seguridad integral, sistémica y multimodal; admitiendo que los sistemas de transporte de hoy en día son modelos altamente complejos y de riesgo muy elevado, como el tren de alta velocidad, donde existe una interacción indisoluble entre máquina infraestructura y operador humano.

Ya no valen concepciones tradicionales, del siglo pasado, donde un accidente se podía analizar de una forma lineal, con metodologías simples de causa efecto, o análisis trasnochados de “una única causa” como desencadenante del suceso fatal.

Planteamientos quizás válidos en el pasado ya no lo son ahora, en todo Europa hemos entendido y normativizado mediante directivas que los modos complejos de transporte como el tren, o el avión, no se pueden descomponer frente al riesgo en elementos sencillos y desconectados, estamos frente a unas interacciones socio-técnicas entre la persona y el medio, que forman un todo que le da seguridad y eficacia a la operación ferroviaria.

Hemos aprendido también estos últimos 50 años, que al analizar un accidente tenemos siempre presente esta visión holística para poder avanzar, para comprender el origen múltiple del fallo y determinar las barreras necesarias para que no vuelva a suceder. Cuando un elemento falla está fallando todo el conjunto. Hay una regla básica: Un lapsus no puede dar lugar a consecuencias irrecuperables y, si así ocurre, se considera que el diseño de la máquina o del procedimiento es inadecuado.

Nadie se atreve ya a decir que una colisión por ejemplo se debe a una única causa, o a varias pero solo una es la determinante; o bien que un descarrilamiento se debe solo a un exceso de velocidad (por un despiste), o que sola esta es la causa determinante. Parece claro pero triste que Europa no llega aún hasta Angrois.

Deja un comentario

A %d blogueros les gusta esto: