“En situaciones degradadas la responsabilidad recae en el factor humano”

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La frase que da título a este post la hemos escuchado innumerables veces y bien parece que por haber sido repetida cientos de ocasiones pudiera aparentar una verdad absoluta. Pero las trampas del lenguaje hacen que no caigamos en ese concepto de “responsabilidad” ni en lo que supone “una situación degradada”.

Podría ser una frase con la que comenzar una conversación de seguridad o un debate para alentar la reflexión de los líderes de una organización en una sesión de trabajo de Cultura de Seguridad.

Las industrias de alto riesgo, y las de transporte lo son, han desarrollado enormemente las tecnologías y los procesos automáticos y con ello la seguridad. Quizá debido a esta enorme aportación la mente ha simplificado el concepto de sistema sociotécnico y se ha quedado en sistema técnico, dejando el reducto humano a esa parte de pobre ejecución donde ya no es posible el desarrollo de automatismos.

Como decía Jack el Destripador “vamos por partes”:

¿Qué se entiende por situación degradada? Situación que pierde sus cualidades de eficacia (y sus cualidades de seguridad) generando condiciones de actuación diferentes. Esto es, situación que señala los límites de la tecnología.

Y esto nos hace preguntarnos ¿de quién es la responsabilidad cuando los automatismos funcionan? De quién y no de qué, porque las responsabilidades les corresponden a las personas.

Cuando ustedes respondan a esta pregunta pasamos a chequear si están de acuerdo con la siguiente premisa: hemos diseñado un sistema donde el estándar tecnológico constituye lo normal pero se acepta por las organizaciones que los sistemas tecnológicos pueden fallar.

Hasta el momento no ha aparecido en acción ningún factor humano* ¿cuándo aparece? cuando el sistema se rompe, se avería, falla, entonces el factor humano, como el doble que sustituye al protagonista en las escenas difíciles o peligrosas de un rodaje, el factor humano entra en acción.

Al elemento humano le pedimos lo que el protagonista no ha sido capaz de realizar y casi siempre con un aumento del riesgo: que lo realice limpiamente. Y volvemos a hacer la pregunta ¿de quién es la responsabilidad cuando los automatismos no funcionan y ha de entrar en acción el actor secundario, el factor humano? ¿ha cambiado la responsabilidad? ¿se desentiende ahora la organización de la responsabilidad que tenía cuando disponía de los automatismos? ¿ha habido una transferencia de responsabilidades?

Las trampas del lenguaje nos indican que sí, pero en realidad esto no es cierto. En situaciones degradadas es la tarea la que recae en el factor humano, no la responsabilidad. Una tarea que ha de realizarse de otro modo a como lo hacía el automatismo, que tienen otros riesgos que habrán de haber sido identificados, evaluados y mitigados para esas condiciones concretas, teniendo en cuenta las capacidades y límites humanos, como se tuvo en cuenta los requisitos de las tecnologías para que estuvieran en perfectas condiciones de rendimiento y fiabilidad.

¿Está preparada la organización para que el factor humano falle como estuvo preparada para cuando falló la tecnología?

Desgraciadamente algunas organizaciones no permiten que los individuos fallen y les culpan cuando no obtienen el resultado deseado, quizá como a los dobles en las escenas de riesgo, de que no hayan sido suficientemente hábiles.

Es aquí donde ese subconsciente que venera la tecnología y arrincona el concepto de sistema humano, señala, culpa, responsabiliza, delega toda la seguridad del sistema sin delegar el rol de mando y quizá por ello, en los propios procedimientos y manuales de funcionamiento de los sistemas tecnológicos incluyan un modo donde tecleen “staff responsability”. Una vez más, las trampas del lenguaje. Debería indicar “modo manual”.

Y aquí el debate hace un malabarismo y se cambian las preguntas para desviar el contexto de la verdadera responsabilidad en el diseño de las tareas, la distribución de tareas entre tecnología y  personas, para abordar otra cuestión sobre si los trabajadores de primera línea tienen responsabilidad sobre el resultado de sus actuaciones, como si este resultado solo dependiera de su única voluntad y no de la urdimbre “ aguas arriba” de una pobre concepción del trabajo donde el humano no es considerado desde el principio parte crucial en el sistema sociotécnico.

A veces pienso que hemos perdido la batalla a la tecnología, pero no por precisión o eficacia en las tareas (que en esto han demostrado su superioridad en ciertos contextos) sino en asumir una responsabilidad que no nos corresponde, porque no señala con claridad quién ha decidido que ahora cuando los sistemas fallan es donde uno no tiene derecho a fallar y además ha de asumir la responsabilidad de ingenieros, mandos y directores cargándose toda la fragilidad del sistema de seguridad a sus espaldas. Un “solo ante el peligro” donde existe un alto porcentaje de ser quemado en la hoguera de la culpabilidad en caso de fallo.

Esa complacencia de la ingeniería quizá vaya unida a una falsa creencia social según la cual el progreso sólo viene de la mano del desarrollo tecnológico y cuando éste muestra sus límites la responsabilidad queda diluida porque tenemos un plan B, el humano, que en vivo y en directo, como un bombero que ha de apagar un fuego ha de enfrentarse a una situación que no ha generado pero de la que le harán responsable si finamente no logra salvar la situación saltando los obstáculos de la gymkana que se haya preparado como ingredientes de esa “situación degradada” no prevista inicialmente para ser realizada por  humanos .

Debemos prestar atención a las trampas del lenguaje, porque éste configura nuestro pensamiento y aplicar cuidadosamente la palabra “responsabilidad” no vaya a ser que en situaciones normales nunca aceptaríamos un encargo precario que luego si vayamos a aceptar en condiciones donde se han degradado las potentes tecnologías, dejando ante nosotros una tarea donde corremos un alto precio si fallamos.

En situaciones degradadas la tarea recae en el humano y deben analizarse previamente los factores que pueden afectar a los humanos de modo que se asegure que el riesgo de error va a ser mitigado y tolerable. Al menos concedámonos las mismas garantías de seguridad y de aceptación de fallo que para los sistemas automáticos.

Esto bien podría constituir una reflexión sobre la integración del factor humano en las primeras fases del ciclo de vida del sistema, aunque también sería útil para reflexionar acerca de las responsabilidades, la culpa y la cultura justa.

*Para otro post dejaremos otra trampa del lenguaje (que en este post se ha utilizado asumiéndola) la habitual confusión de reducir los factores humanos como circunstancias que son capaces de influir en el comportamiento de los individuos con los propios individuos humanos. ¿De qué hablamos cuando hablamos de factor humano, así en singular, de personas o de una disciplina que aborda las causas del comportamiento humano relacionada con la psicología y la ergonomía cognitiva?

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Diseño seguro

Estos días de comienzo de año, colocando la biblioteca, me encontré con un libro que hacía tiempo no ojeaba, pero cuyo autor, Donald A. Norman es uno de mis favoritos. Se trata del autor de Psicología de los objetos cotidianos, quizá el libro que más veces he regalado o recomendado. Escribió otros libros como El procesamiento de la información en el hombre, Procesamiento de la información humana o El Diseño Emocional, este último acerca de por qué nos gustan o no los objetos cotidianos.

Si habéis sido alumnos míos en algún momento, sabréis de mi pasión por los objetos cotidianos y los ejemplos de errores humanos en nuestra vida diaria. Fracasamos manejando objetos sencillos, pero no necesariamente es por culpa nuestra, sino que el diseño, unido al contexto y a la experiencia, determina en gran medida nuestra forma de manejarlos y en gran parte dicho diseño es responsable de nuestros éxitos o fracasos con ellos.

Mi atracción por Norman surgió de una frase suya que, como psicóloga, me resistía a aceptar “casi todo error humano es, en realidad, un error de diseño”. A medida que fui desarrollando mi trabajo, una y otra vez llegaba a la misma conclusión que Norman.

El Diseño Emocional aborda los vínculos entre funcionalidad y emoción, entre lo cognitivo y lo afectivo. La emoción también desempeña un papel de suma importancia en el trabajo del diseñador y sus obras muestran las huellas que dejan grabadas las emociones.

De aquí surgen algunas preguntas, por ejemplo si los objetos diseñados pueden mejorar nuestro modo de interactuar con ellos “percibiendo” nuestro estado emocional.

Si las emociones son esenciales en nuestra vida diaria, lo han sido para madurar como personas y para nuestra supervivencia como especie ¿no deberíamos, como profesionales de la seguridad, conocer la teoría de los tres niveles-la afección, la conducta y la cognición- para saber más acerca de las interacciones entre personas-máquinas, personas-software, personas-entornos de trabajo y mejorar la fiabilidad de la actuación humana desde el diseño? ¿no deberíamos definir requisitos de seguridad basados en el diseño emocional? ¿qué huella emocional deja en nosotros el hábito de usar un sistema cuándo cambiamos de sistema? ¿hemos de dejar a un lado la belleza o lo visceral cuando se desea obtener un comportamiento racional, funcional y seguro?

Norman nos dice que un buen diseño debe reunir estos tres aspectos: el visceral, que se ocupa de las apariencias, el conductual, que tiene que ver con la efectividad del uso, y el reflexivo, que se ocupa de la racionalización y la intelectualización del producto. Ahí se entretejen las emociones y la cognición.

¿Por qué estas cualidades tienen que entrar en conflicto? La belleza, el cerebro y la usabilidad son cualidades mucho más potentes si se emplean de forma no excluyente. La emoción afecta a cómo nos comportamos y pensamos. La emoción modifica la percepción, la toma de decisiones y por tanto el comportamiento. Las sustancias neuroquímicas modifican los parámetros del pensamiento.

¿Nos puede ayudar esta reflexión para diseñar contextos de trabajo más seguros y fiables para las personas? Tanto el afecto como la cognición son sistemas de procesamiento de la información, nos ayuda a hacer juicios rápidos cuando tenemos escaso tiempo para tomar una decisión y actuar rápido o cuando tenemos que responder a múltiples tareas a un tiempo. ¿Y si tenemos que decidir en fracciones de segundo lo que es peligroso o seguro? El sistema cognitivo interpreta el contexto, pero no somos únicamente “animales pensantes” sino que también somos “sintientes”. La emoción matiza, filtra, nos ayuda a elaborar juicios ya sea de forma consciente o subconsciente, atribuye sensaciones y recuerda experiencias al manipular un objeto, una herramienta. El afecto suele dejar su impronta en la cognición.

El sistema afectivo proporciona una asistencia esencial al proceso de toma de decisiones, ayudándonos a realizar selecciones rápidas entre lo bueno y lo malo, reduciendo así el número de cosas que tenemos que tener en consideración.

A menudo, en el ámbito del transporte las personas de primera línea han de elegir entre opciones “seguras” o “inseguras” con un simple click, un sonido, una luz, un color u otro y en este punto la emoción que causa una u otra opción resulta útil y en ocasiones vital.

Como es bien conocido, las señales rojas o donde predomina el color rojo nos alertan, nos inquietan, nos detienen, nos incomodan, mientras que las señales verdes o donde predomina el color verde, nos calman. El color juega un papel importante en la emoción de las personas y nuestra experiencia individual y como especie nos ha dejado una huella cognitiva, un lenguaje, una interpretación que ni siquiera tenemos que hacer consciente para reaccionar a ellos. Tienen un significado simbólico reconocido inmediatamente por nuestro subconsciente.

Se ha dicho incluso que ante el color rojo aumenta la presión arterial baja, energizando corazón y circulación. Mientras que el verde, el color de la naturaleza produce un efecto calmante e incluso se usa en cromoterapia para contrarrestar desequilibrios hormonales. Su huella emocional es de tranquilidad.

Si las emociones influyen en cómo la mente humana resuelve problemas, el sistema emocional es capaz de mandar información contradictoria al sistema cognitivo cuando los diseñadores atribuyen significados caprichosos a símbolos, señales, colores, objetos, herramientas, interfaces sobre los que debe decidir o actuar un humano.

Estudiar las emociones humanas (como colectivo) puede suponer desde la psicología, la ergonomía y los factores humanos un valor indispensable para el diseño seguro de aquellos entornos donde los humanos deben realizar su actividad, en especial si se espera de ellos que tomen decisiones seguras.

En general cuando se diseñen tareas donde las personas han de responder a inputs que deban ser interpretados y donde existan dos o más conductas alternativas siendo alguna de ellas de resultado fatal, nunca debemos olvidarnos de que el nivel cognitivo siempre irá asociado a su huella emocional. Si lo que demanda la tarea es atención a los detalles y una inadecuada elección puede resultar catastrófica, el diseño debe resultar mucho más cuidadoso. El elemento no debería suscitar un efecto positivo si justo lo que se pretende del individuo es que genere el comportamiento contrario, el de alarma.

Con la memoria, al igual que con la atención ocurre algo similar. Si se desea que algo sea recordado, cuando existen alternativas, el diseño emocional debe señalar también emocionalmente la conducta esperada, bien positiva o negativa, bien de peligro o de tranquilidad.

Nos dice Norman que nuestro cerebro está “predispuesto”. Aquellas situaciones y objetos que, a lo largo de nuestra  historia evolutiva nos han deparado comida, afecto o protección dan lugar a un efecto de tipo positivo: luz cálida, música o sonidos armoniosos, objetos redondeados y suaves… y de manera análoga producen automáticamente un efecto negativo: ruidos fuertes, oscuridad, vacíos…

El nivel reflexivo es el más vulnerable a la variabilidad cultural, a la experiencia, la educación y las diferencias individuales. Recordamos el pasado y contemplamos el futuro.

Planteando este último nivel resulta indispensable que los diseñadores tengan en cuenta al colectivo para el cual están diseñando desde el punto de vista de su experiencia cultural acumulada, y yo añadiría, y de su conducta más probable ante circunstancias u objetos que han sido interpretadas habitualmente de una forma determinada.

Aquí os dejo esta inquietud y este reto para todas las personas involucradas de alguna manera con la seguridad, con el diseño de tareas, de mandos, de señales, de herramientas, de puestos de trabajo, encargados de redactar procedimientos o de impartir instrucciones. Los diseños deben hacer evidente el modo en que funciona lo que ha de ser manipulado o interpretado, o al menos, facilitar la conducta acertada cuando existan alternativas. Tengamos en cuenta el modelo mental de los usuarios, no sólo su conocimiento, sino también su cultura profesional o experiencial y sus emociones. No olvidemos que una parte del comportamiento es subconsciente, guiado por la huella emocional y que nuestros actos y los de aquellos que han de manejar los sistemas que diseñamos, son humanos.

También cuando formemos a otros debemos ser capaces de tocarles la emoción. Y esto afecta especialmente a la capacitación en seguridad, en normas, en procedimientos, en percepción de los riesgos. Sin emoción no hay un verdadero aprendizaje, pero de esto os escribiré en otro post.

Un saludo de año nuevo con más fiabilidad, seguridad, factores humanos, ergonomía y mucha cultura de seguridad.