Liderazgo y Cultura Justa

Nadie duda que cuando hablamos de Cultura de Seguridad, el papel de la dirección como líderes de una organización es crucial. Pero cuando se está trabajando con esos líderes para que esa Cultura de Seguridad sea Positiva y aparece el concepto de Cultura Justa, un silencio incómodo aparece en la sala y alguien apunta…” a ver ¿Cómo es eso?”. La Cultura Justa hace revolver a los directivos en sus asientos porque están contaminados de otra cultura, la de la culpa y el castigo con la que han convivido siempre, heredada de generaciones anteriores, de la sociedad en la que viven, de las organizaciones a las que han pertenecido (a las que todos hemos pertenecido) y esto se va consolidando de forma inconsciente. Pocos se cuestionan si el concepto de justicia que conocían y aplicaban en sus empresas era verdaderamente justo. Se da por supuesto, y como tal “se vuelve paisaje”. Complacencia.

Es cuando indagas y argumentas sobre el valor que han tenido los castigos como contribución a la seguridad las anécdotas se tornan categorías. La culpa y el castigo nos llevan a una reflexión filosófica, tan denostada en los contextos empresariales, que cuesta abordarla. Pero estamos más cerca de hacer ese click necesario. No hay aprendizaje sin cuestionamiento, sin confrontación con aquello que considerábamos sólido y que se va diluyendo con los nuevos argumentos. En la gestión de la seguridad no puede haber dogmas.

Recientemente terminé de leer “A corazón abierto” de Elvira Lindo, y me quedé pensando en una expresión cuando describe a su padre, un auditor de cuentas que luchaba contra la corrupción: “aplicaba una justicia diferente”. Cuando trabajamos en organizaciones que desean mejorar la seguridad, donde la seguridad es una exigencia social y normativa, la justicia no es la del Código Penal, hay otra justicia posible, una justicia diferente, aquella que con un enfoque sistémico y un conocimiento de los factores que influyen en el comportamiento humano permita mejorar la actuación humana y facilitar organizaciones confiables. ¿ No es este nuestro objetivo?.

La vieja justicia “tres días a casa sin empleo y sueldo” por supuesto que es cuestionable, por supuesto que es arbitraria y por supuesto que no es más justa que otras formas diferentes de entender y aplicar la justicia cuando hablamos de errores humanos con posibles repercusiones en la seguridad o en la salud. El viejo paradigma ha muerto.

Despedimos o sancionamos a aquellos cuyas consecuencias de un error han sido graves, pero miramos hacia otro lado cuando el mismo comportamiento inadecuado no tiene consecuencia negativa. Grave error por parte de quienes tienen responsabilidad en gestionar una organización, ya que son los comportamientos y la intencionalidad de los mismos lo que hace la diferencia, lo que delimita la confianza, lo que me indica si mi organización entiende que el error humano forma parte justamente de la naturaleza humana. La aceptabilidad de los errores tiene que regirse por criterios justos.

Algún lector apelará para resistirse al cambio a las normas internas … los reglamentos de la organización exigen…pero ¿acaso no son los gerentes y directivos quienes deciden cuáles son los castigos por los errores humanos? ¿acaso los gerentes y directivos en su papel de líderes de seguridad se han planteado que esa justicia es aleatoria, heredada de primitivas formas de gestión, arbitraria y en su mayor parte ineficaz para mejorar la seguridad?.

“Una empresa que no cambia, que no avanza, que no introduce novedades, es una organización muerta” repetía un antiguo y respetable profesor de gestión empresarial. Y tenía razón. Pero muchos líderes todavía no resetean el viejo paradigma de justicia. Cambian los lemas, las tecnologías, las estructuras en los organigramas, pero mantienen la vieja cultura de gestión de personal en lo relacionado con la seguridad porque hay algo en el cambio que les aterra, quizá la insubordinación, aparecer con cierto halo hippie, o el temor a ser cuestionado, un idealista roussoniano. En el fondo, no es más que una reticencia a cambiar un liderazgo pusilánime.

La Cultura Justa en Seguridad se apoya en las disciplinas científicas que explican el comportamiento humano organizacional, la respaldan principios de liderazgo que se basan en la autoridad del conocimiento de las Ciencias Sociales y la Psicología de las Organizaciones, en las investigaciones de muchos accidentes y en los estudios de riesgos.

La Cultura Justa abre una ventana de oportunidad positiva para la mejora de la seguridad. Se basa en el enfoque sistémico que explica los fallos humanos como resultado de la interacción con los sistemas, las tecnologías, los procedimientos, los equipos humanos.

La Cultura Justa es aquella en la que no se castiga a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se tolera la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos.

Si usted ejerce como líder de una organización con un enfoque centrado en los riesgos, usted debe conocer en profundidad cómo se aplica un programa de Cultura Justa. En primer lugar, porque usted tiene responsabilidad en seguridad puesto que tiene responsabilidad en la gestión organizativa. En segundo lugar, porque usted debe liderar ese cambio de paradigma, debe aplicar una justicia equitativa que fomente el compromiso de todos los trabajadores con la seguridad. Y, por último, porque no existe una Cultura Positiva de Seguridad sin una Cultura Justa, y usted es la persona que más influencia tiene en el comportamiento, las actitudes y creencias de aquellos a quienes dirige.

No procastine. La tarea de construcción de una seguridad positiva es su tarea principal.

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Seguridad y Mindfulness organizativo

Estos días he vuelto a releer el libro de James Reason “La gestión de los grandes riesgos. Principios humanos y organizativos de la seguridad”. Constato esa claridad que tiene el autor para señalar en frases contundentes las conclusiones de años de investigación de accidentes y estudios del funcionamiento humano y de las organizaciones en materia de seguridad.

Una de esas frases reveladoras es la siguiente:

“Saber con exactitud qué pasó en la mente de las personas implicadas en un accidente, en el momento en que cometían errores nos ayudaría muy poco a entender cómo acontecen los accidentes organizativos o cómo podríamos evitar que sucedan en el futuro”.

Señala una y otra vez cómo en los accidentes organizativos la preocupación fundamental son los factores sistémicos que favorecen que los errores ocurran y añade que, muchas veces, esos factores sistémicos permiten que las señales de alerta y los errores sin consecuencias pasen inadvertidos y, por tanto, se pierda la oportunidad de aprender de ellos y poner barreras y medidas preventivas o protectoras.

La cuestión, como asevera Reason, no es por qué ocurrió un error, sino por qué no se fue capaz de subsanarlo a tiempo.

Cuando las organizaciones quieren integrar en sus sistemas de gestión de la seguridad el enfoque de riesgos y el enfoque sistémico, deben entender que los Factores Humanos y Organizativos son, ante todo y en primer lugar, organizativos, y luego, humanos.

Si bien debemos conocer el funcionamiento cognitivo humano para saber cómo se dan respuestas ante estímulos, respuestas ante un contexto, ante una interacción… conocer los estímulos, el contexto y la interacción nos facilita el diseño de los puestos de trabajo y una mejor comprensión de las demandas cognitivas y ejecutivas de las tareas.

Resultará muy difícil comprender procesos psicológicos como la atención o la memoria si no se comprende la fiabilidad de las tareas, las trampas cognitivas que puede estar presentado la realización de un trabajo, las exigencias y desafíos que plantea a la condición humana. No se trata tanto de la dificultad o facilidad de la operativa, sino de la creencia que tienen muchas organizaciones sobre la invulnerabilidad del ser humano por el hecho de disponer de unas normas.

Reason apunta una y otra vez a las “condiciones del trabajo de la gente”, ya que los expertos y los estudios demuestran una y otra vez que no se puede cambiar la condiciona humana.

En estos tiempos de uso (y abuso) del mindfulness para mejorar el rendimiento de las personas, os propongo el “mindfulness organizativo”: la atención plena que deben desarrollar las organizaciones para dar el salto y hablar, ya no de la fiabilidad de las personas, sino de fiabilidad organizativa.

A esta atención plena contribuyen diversas herramientas como los sistemas confidenciales de reporte de riesgos, las encuestas sobre cultura de seguridad, la escucha activa, los programas de cultura justa, las rondas de seguridad …en definitiva, favorecer las fuentes de obtención de información sobre el funcionamiento y la efectividad de nuestros sistemas organizativos, de la complejidad cognitiva que plantean las tareas que le encomendamos a los trabajadores, analizar la efectividad de las barreras a los riesgos y, en resumen, desgranar las condiciones de trabajo y valorar su fiabilidad.

Hacer los deberes en la gestión del riesgo es una tarea compleja y casi siempre multidisciplinar, es necesario hacer transparente el sistema y estudiar las condiciones latentes mediante enfoques profesionales que entiendan las interacciones entre los sistemas y la naturaleza humana.

A esto se añade que, además de las exigencias operacionales, físicas, psicológicas y relacionales, la toma de decisiones de los operadores de primera línea está influida por la cultura de seguridad de la propia organización y su grupo de referencia.

Las barreras a los riesgos humanos son exitosas si se han aplicado medidas y prácticas realistas donde prevalece el enfoque de seguridad como un proceso de aprendizaje siempre colectivo.

“En situaciones degradadas la responsabilidad recae en el factor humano”

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La frase que da título a este post la hemos escuchado innumerables veces y bien parece que por haber sido repetida cientos de ocasiones pudiera aparentar una verdad absoluta. Pero las trampas del lenguaje hacen que no caigamos en ese concepto de “responsabilidad” ni en lo que supone “una situación degradada”.

Podría ser una frase con la que comenzar una conversación de seguridad o un debate para alentar la reflexión de los líderes de una organización en una sesión de trabajo de Cultura de Seguridad.

Las industrias de alto riesgo, y las de transporte lo son, han desarrollado enormemente las tecnologías y los procesos automáticos y con ello la seguridad. Quizá debido a esta enorme aportación la mente ha simplificado el concepto de sistema sociotécnico y se ha quedado en sistema técnico, dejando el reducto humano a esa parte de pobre ejecución donde ya no es posible el desarrollo de automatismos.

Como decía Jack el Destripador “vamos por partes”:

¿Qué se entiende por situación degradada? Situación que pierde sus cualidades de eficacia (y sus cualidades de seguridad) generando condiciones de actuación diferentes. Esto es, situación que señala los límites de la tecnología.

Y esto nos hace preguntarnos ¿de quién es la responsabilidad cuando los automatismos funcionan? De quién y no de qué, porque las responsabilidades les corresponden a las personas.

Cuando ustedes respondan a esta pregunta pasamos a chequear si están de acuerdo con la siguiente premisa: hemos diseñado un sistema donde el estándar tecnológico constituye lo normal pero se acepta por las organizaciones que los sistemas tecnológicos pueden fallar.

Hasta el momento no ha aparecido en acción ningún factor humano* ¿cuándo aparece? cuando el sistema se rompe, se avería, falla, entonces el factor humano, como el doble que sustituye al protagonista en las escenas difíciles o peligrosas de un rodaje, el factor humano entra en acción.

Al elemento humano le pedimos lo que el protagonista no ha sido capaz de realizar y casi siempre con un aumento del riesgo: que lo realice limpiamente. Y volvemos a hacer la pregunta ¿de quién es la responsabilidad cuando los automatismos no funcionan y ha de entrar en acción el actor secundario, el factor humano? ¿ha cambiado la responsabilidad? ¿se desentiende ahora la organización de la responsabilidad que tenía cuando disponía de los automatismos? ¿ha habido una transferencia de responsabilidades?

Las trampas del lenguaje nos indican que sí, pero en realidad esto no es cierto. En situaciones degradadas es la tarea la que recae en el factor humano, no la responsabilidad. Una tarea que ha de realizarse de otro modo a como lo hacía el automatismo, que tienen otros riesgos que habrán de haber sido identificados, evaluados y mitigados para esas condiciones concretas, teniendo en cuenta las capacidades y límites humanos, como se tuvo en cuenta los requisitos de las tecnologías para que estuvieran en perfectas condiciones de rendimiento y fiabilidad.

¿Está preparada la organización para que el factor humano falle como estuvo preparada para cuando falló la tecnología?

Desgraciadamente algunas organizaciones no permiten que los individuos fallen y les culpan cuando no obtienen el resultado deseado, quizá como a los dobles en las escenas de riesgo, de que no hayan sido suficientemente hábiles.

Es aquí donde ese subconsciente que venera la tecnología y arrincona el concepto de sistema humano, señala, culpa, responsabiliza, delega toda la seguridad del sistema sin delegar el rol de mando y quizá por ello, en los propios procedimientos y manuales de funcionamiento de los sistemas tecnológicos incluyan un modo donde tecleen “staff responsability”. Una vez más, las trampas del lenguaje. Debería indicar “modo manual”.

Y aquí el debate hace un malabarismo y se cambian las preguntas para desviar el contexto de la verdadera responsabilidad en el diseño de las tareas, la distribución de tareas entre tecnología y  personas, para abordar otra cuestión sobre si los trabajadores de primera línea tienen responsabilidad sobre el resultado de sus actuaciones, como si este resultado solo dependiera de su única voluntad y no de la urdimbre “ aguas arriba” de una pobre concepción del trabajo donde el humano no es considerado desde el principio parte crucial en el sistema sociotécnico.

A veces pienso que hemos perdido la batalla a la tecnología, pero no por precisión o eficacia en las tareas (que en esto han demostrado su superioridad en ciertos contextos) sino en asumir una responsabilidad que no nos corresponde, porque no señala con claridad quién ha decidido que ahora cuando los sistemas fallan es donde uno no tiene derecho a fallar y además ha de asumir la responsabilidad de ingenieros, mandos y directores cargándose toda la fragilidad del sistema de seguridad a sus espaldas. Un “solo ante el peligro” donde existe un alto porcentaje de ser quemado en la hoguera de la culpabilidad en caso de fallo.

Esa complacencia de la ingeniería quizá vaya unida a una falsa creencia social según la cual el progreso sólo viene de la mano del desarrollo tecnológico y cuando éste muestra sus límites la responsabilidad queda diluida porque tenemos un plan B, el humano, que en vivo y en directo, como un bombero que ha de apagar un fuego ha de enfrentarse a una situación que no ha generado pero de la que le harán responsable si finamente no logra salvar la situación saltando los obstáculos de la gymkana que se haya preparado como ingredientes de esa “situación degradada” no prevista inicialmente para ser realizada por  humanos .

Debemos prestar atención a las trampas del lenguaje, porque éste configura nuestro pensamiento y aplicar cuidadosamente la palabra “responsabilidad” no vaya a ser que en situaciones normales nunca aceptaríamos un encargo precario que luego si vayamos a aceptar en condiciones donde se han degradado las potentes tecnologías, dejando ante nosotros una tarea donde corremos un alto precio si fallamos.

En situaciones degradadas la tarea recae en el humano y deben analizarse previamente los factores que pueden afectar a los humanos de modo que se asegure que el riesgo de error va a ser mitigado y tolerable. Al menos concedámonos las mismas garantías de seguridad y de aceptación de fallo que para los sistemas automáticos.

Esto bien podría constituir una reflexión sobre la integración del factor humano en las primeras fases del ciclo de vida del sistema, aunque también sería útil para reflexionar acerca de las responsabilidades, la culpa y la cultura justa.

*Para otro post dejaremos otra trampa del lenguaje (que en este post se ha utilizado asumiéndola) la habitual confusión de reducir los factores humanos como circunstancias que son capaces de influir en el comportamiento de los individuos con los propios individuos humanos. ¿De qué hablamos cuando hablamos de factor humano, así en singular, de personas o de una disciplina que aborda las causas del comportamiento humano relacionada con la psicología y la ergonomía cognitiva?

Mujeres trabajadoras, desigualdad y salud: un enfoque de género para buscar soluciones – Por Henart González y Pilar Calvo –

Este 8 de marzo de 2021 queremos poner en el centro a aquellas mujeres que trabajan para el sector del transporte, en tareas operacionales y en contacto directo con la ciudadanía.

El impacto psicológico de la Covid-19 en las mujeres que trabajan en la primera línea del sector ferroviario ha sido considerablemente más elevado que en los hombres en los mismos puestos, como demuestra el estudio realizado por ESM durante el 2020.

El 80% de las mujeres manifiesta haber sentido más estrés (frente al 66% de los hombres). Ambos son datos elevados pero la realidad evidencia una desigualdad ineludible. Otro dato significativo que ha puesto de manifiesto el estudio es la afectación de la pandemia a la salud en lo relacionado con la depresión, en este caso las diferencias por sexo son mucho más profundas, hasta el punto de que, en el caso de las mujeres, sentirse deprimida afectó a casi la mitad de la muestra, un 45% (en el caso de los hombres la afectación se reduce al 28%). No, no es que las mujeres seamos más débiles pero la vulnerabilidad de esta crisis ha cargado las tintas sobre las mujeres y sin duda tendrá efectos a largo plazo, quizá cronificando estos estados de malestar.

Trabajar en primera línea, atendiendo a usuarios en plena ola de contagios en los momentos más duros y defender el transporte como actividad esencial nos hizo a todos más llevadera la incertidumbre. Ellas nos representan a todas, pero no deberíamos dejarlas solas.

Esta pandemia no ha afectado a todas las personas por igual y aplicar la perspectiva de género en los enfoques de salud laboral podría ayudar a muchas mujeres a mitigar el impacto sufrido, ya que en muchos casos son las mujeres las que cargan con el peso de ser cuidadoras además de trabajadoras. Los datos, la epidemiología no mira el rostro de quienes sufren, por eso se necesita acercar la lupa a este colectivo, las mujeres, en plural, porque identificar necesidades debe decirnos algo sobre las alternativas y las soluciones.

El mismo estudio muestra un indicador positivo respecto a la mejor predisposición de las mujeres para aprender estrategias de afrontamiento y aportar más resiliencia grupal.

Hemos visto en redes sociales numerosos homenajes a mujeres directivas, ahora es tiempo de que su toma de decisiones, como la de los directivos y gerentes, también tenga enfoque de género y redunde en mayor bienestar para las empleadas y trabajadoras de las organizaciones que lideran.

Si nuestro fracaso ha sido colectivo para manejar el impacto de esta crisis, ahora ya no tenemos disculpa para comenzar juntos a cambiar lo que deseamos que sea un futuro mejor para todas las mujeres.

Anticiparse al impacto psicológico de la crisis del coronavirus en el sector ferroviario

Estamos ante un acontecimiento extraordinario en nuestras vidas, una pandemia a escala global con miles de fallecidos y una alta capacidad de contagio. Nunca antes en nuestras vidas había sucedido nada así, al menos en el mundo desarrollado.
Esta situación ha afectado de forma directa a la movilidad, decretándose en casi todos los países un confinamiento que ha supuesto pérdidas tanto económicas como laborales y sociales. Además, ha incrementado las tensiones familiares donde ya las había y nos hemos tenido que reorganizar completamente para encargarnos de los cuidados de niños, personas mayores y dependientes. Por otro lado, también ha supuesto el aislamiento de muchas personas y ni siquiera hemos podido despedirnos de nuestros seres queridos cuando han abandonado esta vida en soledad. Sin duelo, sin rituales, sin el calor de los amigos. Muy duro y agravado por el hecho de ser una tragedia colectiva.
Se habla del problema epidemiológico y del problema económico, pero cada vez se está alertando con más fuerza del problema de salud mental y del estrés, incluso del estrés post-traumático.
Somos vulnerables en lo físico y en lo psicológico, y aunque muchas veces afrontamos las adversidades con resiliencia emocional, no sabemos si este impacto nuevo y con múltiples efectos en la población, está suponiendo un factor de riesgo elevado para el deterioro del bienestar de las personas, de su salud psicosocial y de su comportamiento laboral.

-La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte de las consecuencias para la salud mental que está teniendo el coronavirus en el mundo y de las que va a tener en el futuro, con un posible aumento de suicidios y de trastornos, e insta a los gobiernos a no dejar de lado la atención psicológica.
La situación actual, con aislamiento, miedo, incertidumbre y crisis económica, puede causar trastornos psicológicos», advirtió en una rueda de prensa digital Dévora Kestel, directora del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS.
Este organismo considera probable «un aumento a largo plazo del número y la severidad de los problemas de salud mental» por el «sufrimiento inmenso de cientos de millones de personas» y los costes económicos y sociales a largo plazo para la población.-

Desde ESM Instituto de Investigación en Seguridad y Factores Humanos, queremos aportar nuestra experiencia en un sector que conocemos bien, el del transporte ferroviario, ya que ha sido uno de los sectores esenciales que ha asegurado el transporte de mercancías para el abastecimiento y los desplazamientos necesarios para que el personal sanitario, de la alimentación, de protección y otros dieran la primera respuesta a la crisis. Durante la desescalada también jugará un papel fundamental y habrá de asumir nuevos procedimientos y reorganización en un tiempo récord.
Para ello, hemos preparado una Encuesta dirigida a los profesionales más expuestos del sector (maquinistas/conductores, personal de puesto de mando, personal de estaciones, interventores y personal de mantenimiento), con el fin de valorar el impacto psicológico de la crisis del coronavirus, así como las mejores técnicas de afrontamiento.
Se trata de un estudio de ámbito nacional que incluye a todas las redes ferroviarias: Red de Interés General, Redes autonómicas y locales, metros y tranvías.
Para poder obtener datos fiables es necesaria una alta participación. Hemos querido que la encuesta sea anónima para asegurar la máxima sinceridad. Los resultados serán públicos, tratando de ofrecer además recomendaciones que nos permitan ser un sector más resiliente.
Te pedimos que des difusión a esta Encuesta y que animes al personal del sector ferroviario a que se tome unos minutos para responder.

Este es el enlace a la Encuesta: 

https://forms.gle/QNNxKAtEX1bG1ndw9

Tomar decisiones de forma temprana nos permite anticiparnos con mayor eficacia a los riesgos derivados de factores humanos.

Vivir con riesgo y percepción del riesgo

Desde hace años imparto una acción formativa que lleva por título “Percepción del riesgo”. Comienzo con un ejercicio donde les presento a los participantes una serie de imágenes y les indico que elijan una que para ellos simbolice mejor el riesgo y otra que indique seguridad. Las colocan en un lugar visible para los demás, una al lado derecho y otra al lado izquierdo del nombre que tienen sobre la mesa, comienza la dinámica y el intercambio de opiniones.
La primera sorpresa es que una misma imagen puede estar situada a la izquierda o la derecha, dependiendo de la interpretación de cada cual.
A partir de ahí hablamos de experiencias personales sobre los riesgos, miedos individuales, colectivos y culturales. Entre las 24 imágenes hay dos, una pistola y un virus/vacuna visto al microscopio.
Tras la epidemia de Gripe A, la mayoría de las personas señalaban como más riesgos a esta última imagen y la interpretaban como virus. Con el paso de los años ganó protagonismo la pistola, si bien sabemos que en países como EEUU simboliza generalmente seguridad. También aumentaron las imágenes que se interpretaban como riesgos para los niños, especialmente si los participantes habían sido recientemente padres.
Existe el riesgo objetivo, el de los datos, el que manejan los expertos y existe con independencia de las creencias que tengamos sobre el mismo. Existe el riesgo subjetivo, que depende de nuestra experiencia y conocimientos personales, de cada individuo; si el individuo cambia de creencias, su percepción del riesgo puede cambiar. Por último, está el riesgo intersubjetivo que existe en la conciencia subjetiva de la comunidad, de muchos individuos; si uno cambia sus creencias tiene poca importancia, pero si la mayoría de los individuos las cambian la percepción cambiará y su impacto puede ser grande, por lo que estará influyendo en la cultura de la colectividad.
Durante el desarrollo del curso escuchamos los argumentos de los compañeros y ampliamos información sobre los temas tratados, también nos adentramos en lo que supone vivir con riesgos y les hablo de riesgos que tenemos plenamente aceptados en nuestra cultura, como casarse, tener una hipoteca, practicar determinados deportes etc. Hablamos de las actitudes ante el riesgo y de cómo influir en las mismas.
A muchas personas les sorprenderá que haya incluido “casarse” o “convivir en pareja” como actividad de riesgo, pero piensen por un momento en el número de mujeres maltratadas por sus parejas hombres. En términos de violencia de género los datos son objetivos, pero no por ello las mujeres heteros dejamos de convivir con hombres. Asumimos el riesgo, o creemos que “a mí no me va a pasar”. Lo mismo ocurriría con los divorcios traumáticos.
“Vivir es un riesgo, vivir con miedo es una opción” que diría la psicología positiva, y lo cierto es que el miedo se puede combatir.
Ahora pensemos en esta crisis sanitaria Covid-19 y veamos cómo nuestras percepciones han ido cambiando.
La primera semana de confinamiento había incertidumbre, mayoritariamente se seguían las indicaciones y sólo un porcentaje pequeño de la población minimizaba el impacto del virus saltándose las normas, quizá buscando pasar el encierro en su segunda residencia o en alguna situación privilegiada.
La segunda semana, los datos eran tremendos y la percepción de contagio y letalidad nos asustaban. Seguíamos confinados y resignados. Se hablaba de los servicios esenciales, se salía lo justo a pasear al perro, sólo quien lo tenía. Se repetía el mantra “aplanar la curva”.
La tercera semana no fue mucho mejor, pero buscábamos datos esperanzadores en los recuperados, leíamos acerca de la inmunidad y las vacunas. Algunas personas pedían medidas excepcionales para salir, a hacer deporte, ir a la huerta, los niños hiperactivos…Se hablaba de mascarillas y se continuaba hablando de la capacidad de respuesta de hospitales y UCIs.
En la cuarta semana, superados los 21 días, cada vez más voces hablaban de falta de libertades, de si había países que no habían confinado a la población y resistían mejor, clamaban para que los niños pudieran salir a la calle. Se hablaba de los recuperados, de las donaciones solidarias a hospitales, de equipos de protección.
En la quinta semana muchas eran las voces que decían que preferían exponerse, que ya no aguantaban más en casa; las relaciones se resentían y los músculos también. Aquí la información sobre el virus es ambigua: el diferente conteo, las diferentes vías de contagio, los diferentes tratamientos que parece son más eficaces. Se da un punto de inflexión, la gente clama por salir a la calle.

La desescalada exigida tiene que ver más con las necesidades económicas, el estrés del confinamiento, las incomodidades del lugar donde habitamos y la necesidad de hacer ejercicio. A muchas personas no les importa arriesgarse a salir con una mascarilla casera o incluso sin ella, con o sin guantes…ha cambiado su percepción del riesgo. Pero ¿ha cambiado a lo largo de las semanas la virulencia de la enfermedad? ¿ha cambiado el peligro, la capacidad intrínseca de hacer daño y las formas de contagio del virus desde la primera semana que quedamos confinados en nuestras casas? La respuesta es NO, pero hemos modificado la percepción del riesgo o nuestra aceptación a convivir con el mismo, claro está con determinados rituales modificados. Ahora hablamos de ciudades que habilitan carriles para bicicletas, distancia interpersonal y de la correcta manera de ponerse y quitarse la mascarilla.
Nuestro discurso, nuestras creencias, cambian en función de nuestras experiencias y necesidades, cambian en función del grupo de edad en el que nos encontremos, aunque el riesgo objetivo no cambie. La percepción del riesgo intersubjetivo llevará a tomar decisiones políticas, pero la realidad sanitaria, en términos de potencial de infección, seguirá siendo la misma mientras no se disponga de vacuna, y la daremos por aceptable si existe más facilidad para el tratamiento en caso de que enfermemos.
La sociedad asume así unos riesgos y otros no, a través de percepciones intersubjetivas.

Hasta ahora nos hemos movido en el plano de las actitudes, pero ¿qué papel juegan nuestras conductas?
Tomemos el caso del coronavirus en fase de desescalada, pensemos en el regreso a la actividad laboral, las calles, los colegios, ese nuevo escenario donde trataremos de reinventar la normalidad con todas las incertidumbres.
Anticipar escenarios para prepararnos psicológicamente es una de las estrategias más eficaces para mitigar un impacto emocional y para predisponernos mejor.
Si tenemos que elegir entre “susto o muerte”, mejor elegimos susto, así que para no vivir con miedo (inevitable para muchas personas, al menos al principio) vamos haciendo acopio de mascarillas, gel hidroalcohólico, ¿guantes? No parece que los guantes vayan a ser bien aceptados y formar parte de nuestra indumentaria.
¿Cómo están practicando los niños los nuevos hábitos? ¿cuántas veces en el trabajo voy a lavarme las manos? ¿dejaremos de prestarnos el bolígrafo o el móvil? ¿existirá un nuevo rechazo social a quien no cumpla las normas? ¿se encarecerá la vivienda de las zonas rurales porque habrá mucha demanda? ¿elaboraremos estrategias para evitar el contacto social o por el contrario será nuestro máximo deseo?
Recordemos, la posibilidad de contagio existe, está ahí, pero mientras llegan las vacunas (y por si éstas no son tan efectivas) deberemos realizar una serie de rituales, que al tiempo que minimizan la probabilidad del contagio (minimizar la tasa de morbilidad) nos permitirán salir, trabajar y hasta divertirnos. Vamos a poner barreras protectoras.
Pues bien, céntrense en realizar correctamente los rituales, aprenda cómo aplicarse los equipos de protección, cómo desinfectar, sea más consciente al realizar las tareas…pero no se obsesione, porque tanto si lo hace como si no, de momento el riesgo objetivo no va a variar, pero sí podemos interponer medidas de protección. Su sistema inmunológico le agradecerá una ajustada percepción del riesgo y sobre todo un comportamiento acorde a la magnitud del mismo y de las herramientas de las que disponemos en cada momento para protegernos.
Si su percepción del riesgo ha cambiado debido a otras necesidades (*), pero el riesgo no ha variado, tiene la opción de aceptarlo cuidándose al utilizar las medidas mitigadoras, pero sobre todo…¡¡¡no viva con miedo!!!.

(*) La Teoría homeostática del riesgo, o compensación del riesgo, de Wilde, sostiene que la elección de alternativas viene determinada por la percepción subjetiva del riesgo percibido y por el nivel de riesgo que se está dispuesto a aceptar o tolerar. La conducta se elegirá en función de los beneficios y costes esperados de las diferentes alternativas más prudentes o arriesgadas. Si se modifica algún factor motivacional también se modificará el nivel de riesgo aceptado y por tanto afectará a la elección de la conducta en cada momento.

Los anticuerpos de la seguridad ferroviaria en época de crisis

 

En seguridad debemos estar vacunados y los anticuerpos deberían ser las sustancias que generan los Sistemas de Gestión de la Seguridad para combatir esta crisis que afecta a todo nuestro sistema.

 

 

Algunas vacunas, relacionadas con los Factores Humanos y Organizativos, introducen en el organismo antígenos que provocan la creación de los anticuerpos necesarios para inmunizarnos o al menos para gestionar la seguridad ferroviaria siendo más resilientes dentro de un escenario crítico como el Covid-19.
La vacuna tetravalente propuesta para evitar posibles contextos caóticos será la siguiente:

Liderazgo- Reporte de peligros-Cultura Positiva de Seguridad-Habilidades No Técnicas.
La continuidad del servicio de transporte en estos momentos de emergencia plantea desafíos profesionales, no sólo al personal que está más expuesto, sino a la dirección y al equipo técnico que debe servirles de apoyo. Lea todo el prospecto detenidamente:

1- Liderazgo. Más necesario que nunca, y afrontando sus propias incertidumbres y temores, los líderes han de contribuir a que sus equipos puedan afrontar los suyos. Debe cobrar prioridad la ética de los cuidados; la sociedad, el personal, no es un ente abstracto que administrar; cada persona es importante y todos somos vulnerables. Escuchar, hacerles partícipes de un objetivo común. Cuidarse uno mismo, cuidarnos los unos a los otros, cuidar al usuario. Ese usuario que trabaja en un hospital, en un supermercado, en la atención a los demás. Es tiempo de mostrar el lado más humano. Un liderazgo que sepa cambiar el miedo por responsabilidad, dando ejemplo; que se le vea a pie del problema y con capacidad de adaptarse a los cambios.
2- Reporte de peligros. Son momentos de excepcionalidad. Si queremos aprender de lo que ocurre en tiempo real (el tiempo juega en nuestra contra) debemos ser altamente permeables, capturar y notificar la mayor cantidad posible de peligros, ya que se está llevando el servicio y las tareas a alguno de sus límites, en particular los humanos. El personal estará más fatigado, más preocupado y será por tanto más propenso a cometer errores humanos. La comunicación de abajo-arriba es esencial para identificar posibles nuevos riesgos y mitigarlos. La propia evaluación de riesgos pasará un test de estrés (la peor situación posible) en lo que se refiere a la vulnerabilidad del elemento humano. Es, además, momento de responsabilidad, no de heroicidades ni de alardes.
3- Cultura Positiva de Seguridad. Aquellas organizaciones con una fuerte cultura de pertenencia que además hayan entendido los atributos de la seguridad sobrellevarán estas amenazas con mayores defensas. Será el conjunto de valores, normas y el modelo mental compartido el que posicionará las decisiones de seguridad como un objetivo común a perseguir frente a conductas erráticas y particulares. La cultura de seguridad está íntimamente relacionada con los otros tres componentes de esta vacuna, porque el liderazgo ayudará a visualizar la cultura y el intercambio de información junto con una ajustada percepción del riesgo se mostrarán como patrones de comportamiento preventivo.
4- Las Habilidades No Técnicas. Si hemos integrado las NOTECH ó NTS en nuestro proceso de habilitaciones y en el desarrollo de competencias de forma continuada, nuestros equipos estarán más preparados para afrontar el estrés que se deriva de esta crisis, percibirán mejor los riesgos y por tanto se expondrán menos a los contagios, al tiempo que gestionarán mejor las amenazas derivadas de sus posibles errores. Control del estrés, percepción de riesgo, y gestión de amenazas y errores, son algunas de las Habilidades No Técnicas más frecuentemente recomendadas, aunque también hay otras como las habilidades de comunicación, el trabajo en equipo o la conciencia situacional que servirán para que la variabilidad humana haga aportaciones positivas, entendiendo el correcto alcance de las normas en situaciones complejas.

Esta vacuna no evitará que su sistema ferroviario tenga incidentes. Estos seguirán ocurriendo, pero lo hará menos vulnerable y más resiliente, permitiendo a su organización estar en disposición de aprender de la experiencia, reforzando el sistema inmunitario de su SGS gracias a los Factores Humanos y Organizativos, que por supuesto dan resultados positivos y hasta excepcionales.

Recibid un cordial saludo y recordad poneros la vacuna de los FHO y la Cultura de Seguridad que tan bien nos protege en tiempos de crisis.

Lo que nos enseña Cultura Metro (de Medellín)

Para quienes trabajamos en el sector ferroviario hay cuestiones centrales en cuanto a prácticas y gestión que conforman el avance de las organizaciones de transporte como servicio ciudadano fiable y seguro ante los retos actuales de la movilidad.

La cultura es una de esas cuestiones centrales que se caracteriza por la continuidad, que requiere de la participación y se puede considerar un pilar central reconocible.

Desde el trabajo en Seguridad Operacional y en concreto desde la integración sistemática de los Factores Humanos en los Sistemas de Gestión, nuestra tarea consiste en apoyar el rendimiento humano y elaborar estrategias para obtener la máxima confiabilidad y resiliencia sociotécnica.

Es necesario, por tanto, para trabajar una “Cultura de Seguridad” desde los factores humanos y organizativos, reconocer la “Cultura Organizativa”, puesto que ambas están relacionadas.

Es una cuestión indiscutible y avalada por otras industrias que nos precedieron en la gestión de los riesgos operacionales, que la “Cultura de Seguridad” es primordial y tiene un impacto directo en el rendimiento seguro.

Recientemente me invitaron a participar en uno de los talleres “Cultura Metro” de Metro de Medellín y puedo asegurar que se trató de un evento profundamente inspirador.

Para quien no lo conozca, “Cultura Metro” se basa en un modo de relacionamiento positivo, en el respeto y cuidado de sí mismo, de los demás y del entorno.

La fórmula parece sencilla, ahora bien, hay que trabajarla y ser constante.

Algunas observaciones que me llamaron la atención fueron: la enorme implicación de sus trabajadores, manifestando el orgullo de pertenencia; su vocación de servicio, y todo el trabajo que se hace desde el “ser”, partiendo de la propia autoestima y el reconocimiento de lo que te conecta con los demás.

Pero la cultura no sólo abarca a los trabajadores y servidores de Metro, los usuarios son una parte activa de la “Cultura Metro”, de modo que los mensajes de “relacionamiento positivo” están siempre presentes y son actualizados. La permeabilidad del Metro con la Comunidad ha sido una seña de identidad desde sus inicios.

Este abono, concienzudamente trabajado por la Gerencia Social y de Servicio al Cliente, es sin duda el mejor caldo de cultivo para entretejer otras culturas, operacionales o de salud, puesto que partimos ya de una Cultura Organizacional explícita, elaborada y madura. No en vano, la gerente de esta área, Maria Elena Restrepo, es una gran “cultivadora”.

Se trata de un éxito colectivo que va más allá del cumplimiento de las normas y los horarios. Sin duda es una experiencia a exportar ya que nos enseña que, una cultura relacional positiva centrada en las personas y enraizada fuertemente con las motivaciones humanas y los cuidados, es una necesidad y una fuente de bienestar.

Con frecuencia, en Europa, nos olvidamos de conectar con lo que verdaderamente mueve a las personas, sus pasiones, sus impulsos, sus motivaciones y realizamos acercamientos mecanicistas y productivistas desposeyendo a los individuos y a los grupos de trabajo de ese componente profundo y vital que cada cual tiene de forma irrepetible.

Hemos vestido a los individuos con sus roles y ahora sólo vemos la función pero no a la persona.

Y esto ¿qué tiene que ver con la Cultura de Seguridad Operacional? El Modo de Relacionamiento Positivo es algo que debemos trabajar si pretendemos alcanzar patrones de comportamiento compartidos basados en fundamentos tales como alentar un entorno de aprendizaje continuo, demostrar el compromiso con la seguridad a través de los comportamientos y decisiones, así como identificar facilitadores culturales basados en la interacción y el refuerzo.

En un momento de efervescencia de modelos de cultura positiva, la oportunidad de haber trabajado junto a Metro de Medellín me ha abierto una enorme posibilidad de confluir y realizar un mestizaje cultural en el sentido más literal del término. Cultura Metro es una experiencia enorme que nos enseña a ser protagonistas como individuos y como colectividad, a concienciar sobre la contribución que cada persona, desde su puesto de trabajo, puede realizar a la construcción colectiva para conectar territorios y personas. Y si el objetivo es la seguridad, hacer más contagiosas dichas contribuciones hasta hacerlas virales en nuestras organizaciones ferroviarias.

Algunos de sus secretos: toda la organización, desde el Gerente General, están implicados, el diálogo y la participación continua son fomentados. La transformación cultural se hace posible “conectando mentes, sentimientos, creencias, oportunidades” y por supuesto acompañado de trabajo vivencial.

En éste, mi último post del año os deseo que en el 2020 seáis infatigables y alegres tejedores culturales de mallas para que lleguemos con seguridad y a tiempo al destino deseado, haciendo de la experiencia del viaje una oportunidad para vivir mejor con nosotros mismos, con los demás y con el entorno.

 

Seguridad en los Transportes y ODS

 

La Asamblea General de la ONU, a través de la Agenda 2030, ha elaborado 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) con 169 metas que abarcan las esferas económica, social y ambiental.

Esta estrategia regirá los programas de desarrollo mundiales durante los próximos años y al adoptarla, los Estados se comprometen a movilizar los medios necesarios para su implementación.

¿Cuál es papel de la Seguridad en los transportes dentro de los ODS?

El Objetivo 9 – Industria, Innovación e Infraestructura, tiene como una de sus metas:

Desarrollar infraestructuras fiables, sostenibles, resilientes y de calidad, incluidas infraestructuras regionales y transfronterizas, para poyar el desarrollo económico y el bienestar humano, haciendo especial hincapié en el acceso asequible y equitativo para todos.

El Objetivo 11 – Ciudades y Comunidades Sostenibles, tiene como una de sus metas:

De aquí a 2030, proporcionar acceso a sistemas de transporte seguros, asequibles, accesibles y sostenibles para todos y mejorar la seguridad vial, en particular mediante la ampliación del transporte público, prestando especial atención a las necesidades de las personas en situación de vulnerabilidad, las mujeres, los niños, las personas con discapacidad y las personas de edad.

La mitad de la humanidad, 3.500 millones de personas, vive hoy en día en las ciudades y se prevé que esta cifra aumentará a 5.000 millones para el año 2030.

Esto supone que en 10 años las ciudades deben haber implementado estrategias que garanticen la seguridad de sus transportes con el inconveniente añadido de que en muchas Comunidades ni siquiera hay una legislación específica para el desarrollo de la seguridad del transporte metropolitano o urbano.

Los Sistemas de Gestión de la Seguridad son un instrumento que ha demostrado su eficacia en el sector del transporte para empresas de viajeros y administradores de infraestructuras en contextos regionales y transfronterizos. En España y los países de la Unión Europea, en concreto para el sector del transporte ferroviario existe la Directiva (UE) 2016/798, donde las empresas deben demostrar que se ha establecido un sistema de seguridad y pueden cumplir dicha normativa.

Es a potestad de cada Estado hacer estas normas extensivas a metros y tranvías, obviamente con sus particularidades y ya fuera del ámbito ferroviario, el transporte por carretera debería ir encaminado a evidenciar de forma similar cómo gestiona los riesgos a través de un sistema definido, estructurado y documentado.

Siendo como es el sector de los transportes un sistema sociotécnico, operado por humanos mayoritariamente, controlado el tráfico por personas y dadas las diversas formas de gestionar cada organización, se hace necesario que la Estrategia para cumplir con dichas meta de los ODS pase por:

1. Impulsar una legislación propia en materia de seguridad que incluya los transportes urbanos e interurbanos.
2. Desarrollar Sistemas de Gestión de la Seguridad que integren en todos sus capítulos y de manera sistemática los Factores Humanos y Organizativos.
3. Mapear las situaciones de vulnerabilidad que se generan en las interfaces de los transportes y otras formas de movilidad como las bicicletas, los peatones, teniendo en cuenta a la personas mayores y los entornos escolares. Así como incluir una visión de género en esos escenarios.
4. Impulsar y promocionar una cultura de seguridad positiva ligada a la seguridad personal, el cuidado de otros y el del entorno, tanto en el personal vinculado laboralmente a los transportes como a toda la ciudadanía.
5. Diseñar infraestructuras y equipamientos incluyendo los criterios de diseño centrado en el usuario, de modo que se favorezca por ejemplo la visibilidad en intersecciones críticas, pasos de cebra, paradas para buses, pasos a nivel, señalética. Todo ello anticipando el impacto que tendrá el cambio climático en nuestras ciudades que han de ser resilientes para absorber aún más población hasta alcanzar el año 2030.

Ahí debemos estar, dando soporte no sólo al desarrollo tecnológico de los transportes, sino a un desarrollo seguro, fiable, sostenible, social y resiliente. Y no sólo en las grandes urbes sino en todas y cada una de las ciudades que conforman nuestra geografía. A esto le llamamos prosperidad.

20 años del Ladbroke Grove

Se cumplen 20 años del accidente de Ladbroke Grove (Paddinton 1999) donde una colisión frontal entre dos trenes de pasajeros, uno de los cuales era de alta velocidad, se saldó con 31 fallecidos y más de 500 personas heridas.

El Parlamento inglés ofrece una recepción con motivo de los 20 años de este suceso, porque para dar claridad sobre los accidentes, la cultura anglosajona es envidiable.

Siempre se dice que quien olvida sus errores está condenado a repetirlos, por eso es necesario recordar los accidentes, por memoria a sus víctimas y por el obligatorio aprendizaje para el sector que ha de derivarse de una catástrofe de semejante magnitud.

El transporte en general, y el ferroviario en particular, han avanzado legislativamente a golpe de accidentes pero ¿hemos aprendido lo suficiente?

Cuando Lord Cullen abrió la investigación para esclarecer lo sucedido destapó la caja de los truenos pero logró llegar a las causas o factores más profundos y de distinta naturaleza que se encontraban latentes en el sistema. El fallo más visible fue un error del conductor, que ignoró una señal en rojo, habiendo rebasado otras dos que indicaban precaución, pero esto era sólo la punta de un iceberg.

Además del fallo humano en el que Lord Cullen profundizó sacando a la luz factores humanos y organizativos que hasta entonces no habían tenido la relevancia que se merecían para garantizar la seguridad operacional, se descubrieron fallos de seguridad en el sistema de protección del tren (en este caso el ATP) no estando diseñado adecuadamente y dejando la opción al maquinista de detenerse o continuar la marcha estando la señal en rojo y sin tener en cuenta, por ejemplo, un posible fallo atencional.

Otros factores encadenados fueron contribuyentes, como la forma en que estaban dispuestas las luces en la señal, en L, en lugar de vertical, quedando el disco rojo en una posición poco habitual. Dicha señal además estaba en una zona abarrotada de vías y otras señales en una situación de pórtico, muy por encima del nivel de la línea de los ojos, generando con tantas luces un efecto llamado “luz fantasma” distorsionado por la luz solar.

La actuación del puesto de control tampoco favoreció que el maquinista pudiera salir de su error.

En definitiva, un complejo sistema de señalización, un sistema de frenado automático que no funcionaba correctamente pero que antes del año 2.000 nada impedía que un tren circulase sin ese sistema, un lugar de gran densidad de circulación, un número considerable de señales colocadas en lugares de difícil percepción (tras un puente que obstruía su visión), quejas de los maquinistas sobre lo confuso de tomar algunas decisiones con respecto a la señalización y lo difícil que era determinar qué señal les afectaba, la urgencia de contratación de maquinistas en los procesos de selección y  carencias en el programa de formación tales como:

• El entrenamiento en la ruta no contenía información actualizada sobre las áreas de riesgo.
• No se usaban vídeos en el entrenamiento en el aula para ilustrar la ruta.
• Desoyeron las advertencias acerca de la inexperiencia tanto del personal contratado como de los formadores.
• La contratación de maquinistas se había realizado en medio de cambios en el programa de formación y no se les había realizado una evaluación de conocimientos que incluyese en concreto una línea tan conflictiva.
• A pesar de que superaba las horas de formación mínimas que contemplaba la empresa, se determinó que el entrenamiento no había sido adecuado para la tarea.

 

Qué duda cabe que una profunda y valiente investigación de accidentes es la mejor herramienta para avanzar en seguridad.

A partir de la investigación del accidente, los ferrocarriles ingleses tomaron plena conciencia de lo que suponían los Factores Humanos y Organizativos y la respuesta no se hizo esperar, la creación de la RSSB (Rail Safety and Standars Board) el CIRAS (Confidential Reporting System) y el trabajo codo a codo con consultorías especializadas en Factores Humanos.

Hoy la Agencia de Seguridad Ferroviaria Europea ha recogido muchas de las lecciones aprendidas de aquel accidente y ha contribuido a que la normativa europea en seguridad ferroviaria sea una referencia mundial.

Ahora es el turno de que la gestión de los riesgos en las empresas ferroviarias pongan en el lugar que le corresponde a los Factores Humanos y Organizativos, integrándolos de manera sistemática en sus Sistemas de Gestión de Seguridad.

Espero que seamos capaces de ver en actos como el del Parlamento Británico una oportunidad de aprender de los errores, desde la transparencia, la honestidad y la mejora continua del conocimiento en seguridad operacional y el papel de los Factores Humanos en las Investigaciones de Accidentes e Incidentes. Sin la profesionalidad de Lord Cullen hoy no habríamos recorrido tanto camino. Vaya aquí mi reconocimiento a quien tanto nos enseñó.