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Los anticuerpos de la seguridad ferroviaria en época de crisis

 

En seguridad debemos estar vacunados y los anticuerpos deberían ser las sustancias que generan los Sistemas de Gestión de la Seguridad para combatir esta crisis que afecta a todo nuestro sistema.

 

 

Algunas vacunas, relacionadas con los Factores Humanos y Organizativos, introducen en el organismo antígenos que provocan la creación de los anticuerpos necesarios para inmunizarnos o al menos para gestionar la seguridad ferroviaria siendo más resilientes dentro de un escenario crítico como el Covid-19.
La vacuna tetravalente propuesta para evitar posibles contextos caóticos será la siguiente:

Liderazgo- Reporte de peligros-Cultura Positiva de Seguridad-Habilidades No Técnicas.
La continuidad del servicio de transporte en estos momentos de emergencia plantea desafíos profesionales, no sólo al personal que está más expuesto, sino a la dirección y al equipo técnico que debe servirles de apoyo. Lea todo el prospecto detenidamente:


1- Liderazgo. Más necesario que nunca, y afrontando sus propias incertidumbres y temores, los líderes han de contribuir a que sus equipos puedan afrontar los suyos. Debe cobrar prioridad la ética de los cuidados; la sociedad, el personal, no es un ente abstracto que administrar; cada persona es importante y todos somos vulnerables. Escuchar, hacerles partícipes de un objetivo común. Cuidarse uno mismo, cuidarnos los unos a los otros, cuidar al usuario. Ese usuario que trabaja en un hospital, en un supermercado, en la atención a los demás. Es tiempo de mostrar el lado más humano. Un liderazgo que sepa cambiar el miedo por responsabilidad, dando ejemplo; que se le vea a pie del problema y con capacidad de adaptarse a los cambios.
2- Reporte de peligros. Son momentos de excepcionalidad. Si queremos aprender de lo que ocurre en tiempo real (el tiempo juega en nuestra contra) debemos ser altamente permeables, capturar y notificar la mayor cantidad posible de peligros, ya que se está llevando el servicio y las tareas a alguno de sus límites, en particular los humanos. El personal estará más fatigado, más preocupado y será por tanto más propenso a cometer errores humanos. La comunicación de abajo-arriba es esencial para identificar posibles nuevos riesgos y mitigarlos. La propia evaluación de riesgos pasará un test de estrés (la peor situación posible) en lo que se refiere a la vulnerabilidad del elemento humano. Es, además, momento de responsabilidad, no de heroicidades ni de alardes.
3- Cultura Positiva de Seguridad. Aquellas organizaciones con una fuerte cultura de pertenencia que además hayan entendido los atributos de la seguridad sobrellevarán estas amenazas con mayores defensas. Será el conjunto de valores, normas y el modelo mental compartido el que posicionará las decisiones de seguridad como un objetivo común a perseguir frente a conductas erráticas y particulares. La cultura de seguridad está íntimamente relacionada con los otros tres componentes de esta vacuna, porque el liderazgo ayudará a visualizar la cultura y el intercambio de información junto con una ajustada percepción del riesgo se mostrarán como patrones de comportamiento preventivo.
4- Las Habilidades No Técnicas. Si hemos integrado las NOTECH ó NTS en nuestro proceso de habilitaciones y en el desarrollo de competencias de forma continuada, nuestros equipos estarán más preparados para afrontar el estrés que se deriva de esta crisis, percibirán mejor los riesgos y por tanto se expondrán menos a los contagios, al tiempo que gestionarán mejor las amenazas derivadas de sus posibles errores. Control del estrés, percepción de riesgo, y gestión de amenazas y errores, son algunas de las Habilidades No Técnicas más frecuentemente recomendadas, aunque también hay otras como las habilidades de comunicación, el trabajo en equipo o la conciencia situacional que servirán para que la variabilidad humana haga aportaciones positivas, entendiendo el correcto alcance de las normas en situaciones complejas.


Esta vacuna no evitará que su sistema ferroviario tenga incidentes. Estos seguirán ocurriendo, pero lo hará menos vulnerable y más resiliente, permitiendo a su organización estar en disposición de aprender de la experiencia, reforzando el sistema inmunitario de su SGS gracias a los Factores Humanos y Organizativos, que por supuesto dan resultados positivos y hasta excepcionales.


Recibid un cordial saludo y recordad poneros la vacuna de los FHO y la Cultura de Seguridad que tan bien nos protege en tiempos de crisis.

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A mayor liderazgo, mayor seguridad

Hoy las industrias maduras ya no hablan sólo de accidentes, hablan sobre todo del control de los riesgos. Pasar de los modelos reactivos a los preventivos es fundamental.

Si el liderazgo es necesario en cualquier organización, social, política, empresarial, el liderazgo en seguridad puede salvar vidas, puede hacer avanzar la gestión hacia posiciones pro-activas. Y ello porque el liderazgo de verdad, el que se ejerce a diario en cada toma de decisiones ya no es abstracto sino que traduce en hechos que todo el mundo entiende.

No son tiempos de hablar de jerarquías y disciplina sino de líderes, de compromiso, de participación, de cultura positiva de seguridad.

Liderazgo y gestión del personal van de la mano si queremos mejorar la seguridad operacional.
No sirve de nada poner sobre el papel que trabajamos para la mejora continua de la seguridad si luego la distancia entre el trabajo prescrito y el trabajo real no se mide. El personal sabe distinguir bien entre lo que está escrito, lo que se dice y lo que se hace. Si la dirección y los mandos no lideran, otros lo harán por ellos y quizá en lugar de equipos de trabajo que compartan un objetivo común se instale en los trabajadores la desconfianza y la falta de motivación, lo que conlleva asumir excesivos riesgos.

Confianza, empatía, compromiso y comunicación son algunas de las características de un buen liderazgo. Pero la dirección debe explicitar el modelo de organización que quieren liderar. Existen modelos viejunos del palo y la zanahoria donde la seguridad se impone y se fiscaliza y existen modelos donde se gestionan otros paradigmas, por ejemplo construyendo un modelo de cultura de seguridad positiva, aquella que cultiva la cultura del reporte, la cultura informativa, la cultura de aprendizaje, la cultura no punitiva y la cultura flexible.

No en vano, el Modelo Europeo de Cultura de Seguridad Ferroviaria habla de cuatro fundamentos: gestionar los principales riesgos con anticipación, entender la realidad del lugar de trabajo, cultivar un entorno de aprendizaje continuo e integrar la seguridad en el negocio a todos los niveles.

Quien lidera equipos de trabajo debe saber generar canales de confianza, espacios e instrumentos para conocer los riesgos de quien los vive en primera línea. Debe asegurarse que no hay barreras que impidan la información sobre riesgos o “sustos” en la operación. Si existe una notificación de riesgos pobre deberá ponerse en práctica un sistema de información confidencial.

Es necesario también que los demás vean a los mandos ejerciendo un papel activo y un genuino interés en poner los medios para resolver las situaciones difíciles. Ponerse en el lugar del otro y conocer las limitaciones de la interacción con las tareas.

En este sentido, un buen liderazgo necesitará ampliar sus conocimientos, probablemente excelentes en lo técnico y reglamentario pero en muchas ocasiones escasos en cuanto a entender aspectos culturales y de actuación humana.

Un buen líder demuestra comprensión ante los errores honestos y busca causas y alternativas más allá de las viejas recetas. Un buen liderazgo anima a la participación y a que el personal se involucre en la gestión de riesgos; es valiente ante las decisiones que implican cambios organizativos. La seguridad bien merece un poco de innovación.

En el mundo del transporte y en aquellas industrias donde la seguridad de terceros se puede ver amenazada, el compromiso de los líderes es absolutamente esencial para alcanzar una buena seguridad. Si este compromiso es mero maquillaje y únicamente buenas palabras, las consecuencias serán cuestión de tiempo. Dejar huella implicando a los equipos y siendo creíbles requiere algo más que un cargo en una tarjeta de visita.

Si tienes poder para decidir en asuntos relacionados con la gestión de riesgos, trabaja el liderazgo en seguridad. Dar pasos decisivos hacia una cultura de seguridad positiva harán el resto.

Un saludo, más cultura de seguridad, más liderazgo y mejora de la gestión operacional y los factores humanos.

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Integración de la gestión del factor humano en los sistemas de gestión de la seguridad

Existe un amplio campo de trabajo para la investigación e innovación de la integración de los Factores Humano en los Sistemas de Gestión de la Seguridad ferroviaria.

Las interfaces funcionales y técnicas en el sistema, subsistemas y componentes tienen una alta afectación e influencia de los factores humanos. La comprensión de los límites entre el sistema ferroviario o el sistema donde se prevé realizar cambios, su entorno y las interacciones con los subsistemas interrelacionados es un requisito para comprender cómo los fallos del sistema o los errores humanos podrían provocar un accidente y cuáles son los peligros relacionados con dichos fallos.

Los factores humanos son un aspecto central dentro de proceso de gestión de RAMS. Es necesario avanzar en la determinación más precisa del impacto de las características, expectativas y comportamiento humano en los sistemas.

La influencia humana tiene aspectos aleatorios y sistemáticos. Todo ser humano puede sufrir periodos ocasionales de disminución de su rendimiento. Cuando dichos periodos tienen lugar durante las fases de explotación y mantenimiento del ciclo de vida del sistema, tienden a provocar fallos aleatorios. Cuando ocurren en fases iniciales del ciclo de vida, pueden provocar fallos sistemáticos en la fase de explotación. Los modelos de análisis y valoración de riesgos sean cualitativos o cuantitativos o una combinación de éstos deben avanzar en claridad y sencillez en base a lógicas basadas en múltiples factores de influencia en la conducta, tanto de forma genérica como específica y contextual.

Mediante la incorporación de nuevas metodologías y tecnologías para la identificación y evaluación de los riesgos que afectan al elemento humano (HMI), mediante el diseño de tareas en base a principios de ergonomía cognitiva que atienda el impacto que tiene sobre las personas la incorporación continua de nuevas tecnologías y la automatización, o también innovar en los modelos de recolección de datos de seguridad y factores humanos (Big Data) que permitan tomar decisiones en tiempo real, modelos de recolección y explotación de datos (voluntarios, independientes, confidenciales y bajo criterios de Cultura Justa).

Innovar en el conocimiento de las interacciones entre las personas y el sistema ferroviario para evitar la introducción de nuevos riesgos en los procesos de automatización, y con la variabilidad de interfaces, hasta ahora desconocidos.

Promover investigaciones sobre la influencia de la automatización en el comportamiento humano y su capacidad de reaccionar en sistemas complejos o en situaciones degradadas, integrando las conclusiones en los procedimientos de gestión y monitoring del SGS.

Adaptar al sistema de gestión de la seguridad operacional los modelos de análisis del error humano en entornos de altas exigencias cognitivas, para la implementación de barreras tecnológicas capaces de mitigar este riesgo especialmente en lo que se refiere a barreras de prevención frente a las de protección.

En unos entornos cada vez más cambiantes y ante sistemas cada vez más automatizados cabe indagar en los límites y capacidades de los gestores de tráfico (operadores de puesto de mando) ante altas demandas puntuales o elevadas demandas de atención sostenidas en el tiempo con la consiguiente afectación de sus recursos cognitivos.

Es necesario también innovar en los procesos dirigidos a la creación de una Cultura de Seguridad Positiva para los ferrocarriles europeos, que refleje la interacción entre los requisitos del sistema de gestión de la seguridad (SGS), la manera en que las personas los interpretan, conforme a sus actitudes y creencias, y la manera en que realmente actúan.

Mediante la aplicación de modelos estándar para el análisis del factor humano en los accidentes, incidentes y eventos de riesgo, nos debe permitir desarrollar metodologías mejoradas para aumentar la fiabilidad humana en los frontlineworkers. Las conclusiones deben ser lecciones aprendidas e incorporadas a bases de datos de libre acceso internacional, y las recomendaciones tienen que servir para modificar las normas y regulaciones vigentes.

La incorporación de tecnologías que aumentan la automatización, el intercambio de datos y la conectividad entre infraestructura, vehículos y personas, nos plantea el desafío de desarrollar interfaces fáciles de usar, amigables, inteligentes y seguras, capaces de mitigar el riesgo del error humano.

Las soluciones innovadoras que integren el factor humano en el sistema de gestión de la seguridad ferroviaria tienen que tener una visión global que permita una transferencia intermodal con otros modos de transporte y una trasferencia inter-regional que tenga en cuenta las distintas lenguas y culturas en el marco europeo.

Los seres humanos tienen la capacidad de influir positiva o negativamente en las RAMS de un sistema ferroviario. Este impacto afecta a las diferentes fases de vida del sistema y sin embargo aún no se ha experimentado con datos recogidos del impacto positivo de las personas en algunas fases del ciclo de vida decisivas para la gestión del riesgo. Debe ahondarse en el impacto positivo (Safety II) la recolección y análisis de estos datos que permita disponer de inputs innovadores para la gestión de los recursos.

En cuanto a la identificación de algunos retos tecnológicos podemos subrayar:

Desarrollo de tecnologías novedosas para limitar la cuantía de los daños y el impacto de un incidente de seguridad.
Herramientas para la resiliencia en seguridad.
Desarrollo de herramientas para la captura de indicadores de comportamiento en situaciones normales y/o degradadas.
Desarrollos e innovaciones para factores emergentes de riesgo que desafíen límites y capacidades humanos.

(ref:apartado IV del documento de posicionamiento “Innovación en la seguridad del sistema ferroviario, protección al sistema y a la ciudadanía” Plataforma Tecnológica Ferroviaria Española).

Baltasar Gil de Egea
ESM HUman Factors.

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¿Qué le preocupa al sector marítimo?

Se está observando en el sector marítimo en cualquier mar y lugar, una cierta disminución de los accidentes graves con importantes consecuencias, sin embargo tenemos un aumento alarmante de los incidentes, near misses, sucesos no deseados, e incumplimientos normativos.

El fallo humano de tripulaciones, trabajadores portuarios y personal de gestión está en la raiz de este escenario, es necesario que armadores y administraciones tomen conciencia de esta situación, y por tanto se apliquen sin dilación todos los requisitos del “factor humano” incluidos en los Convenios y Códigos que afectan al sector, STCW, STCW-F, ISM, SGS, MLC, RAMS, PBIP, …,.gifs-animados-marineros-26968

Ahora bien, gestionar algo aparentemente complejo como es el Factor Humano, requiere empezar priorizando aquellos elementos que más nos preocupan.

Participar contestando el siguiente cuestionario, puede ser un buen comienzo:

Que le preocupa al sector Marítimo

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Observa….Piensa…..Reporta

no thanksEl problema en nuestras empresas es el mismo que en la totalidad de las compañías de transporte en el mundo, en la mayoría de los estudios realizados, se encontró que cerca del 80% de las causas de los accidentes e incidentes eran fallos en la organización, errores humanos y actos inseguros.
Los sistemas de notificación de peligros y de errores humanos y organizativos son confidenciales, voluntarios y no punitivos, suelen estar vinculados al Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), y cuyo único objetivo es la mejora de la seguridad y la disminución de incidentes y sucesos no deseados.
Cualquier tipo de error observado, cualquier fallo humano u organizativo que se detecte, en la operación, en las comunicaciones o en las operaciones de mantenimiento, debe ser notificado. Sólo así conseguiremos anticiparnos a futuros incidentes.
El personal de operaciones es una parte fundamental en la cadena de seguridad, y su experiencia es una valiosísima fuente de información para que la industria del transporte funcione libre de riesgos.
Todos somos conscientes de que el error es parte indivisible de la condición humana y por tal motivo su ocurrencia será considerada como una falla del sistema, siempre que no se cometan violaciones deliberadas o negligencia en la aplicación de los procedimientos operacionales. Los errores humanos y organizativos están en la base de peligros, incidentes y sucesos no deseados.
Los errores humanos son la fuente de donde beben disfunciones, incidentes y accidentes. Si, a través de las notificaciones, se consigue reducir el número de errores, disminuirá el número de accidentes tanto leves como graves.
Por otra parte, si solo adoptamos un enfoque reactivo frente a los sucesos en lugar de a los errores, aunque no hayan tenido consecuencias, se estaría perdiendo una gran cantidad de información útil para la prevención de accidentes e incidentes.
Estos sistemas de notificación tienen como único objetivo contribuir a la mejora de la seguridad operacional, y aportar un esfuerzo más por parte de todos, para reducir el número de incidentes, accidentes y eventos no deseados, analizando toda la información recibida para proponer defensas y recomendaciones preventivas, sin ánimo ni intención de determinar faltas o responsabilidades.
El tratamiento de toda la información recibida, de las notificaciones de errores y amenazas para la seguridad operacional, (recepción, registro, clasificación, evaluación, análisis y defensas) es realizada de forma totalmente confidencial por personal experto en seguridad y factores humanos, para el envío de notificaciones no es necesario rellenar datos de carácter personal, excepto voluntariamente para poder ampliar información en caso necesario.
Todos los sistemas de notificación se basan en una relación de confianza entre el notificador y la organización. Una ruptura de la confidencialidad, salvo si se produce voluntariamente por parte del notificador, es una invitación a la ocultación futura y, por tanto, a la pérdida de información valiosa para la seguridad operacional.

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Sobre el Reporte Confidencial de Riesgos

DUESSELDORF, GERMANY - MARCH 24:  An airplane from the type Airbus A319-100 of the German airline Germanwings stands on the airfield at Duesseldorf International Airport on March 24, 2015 in Duesseldorf, Germany. Germanwings flight 4U9525 from Barcelona to Duesseldorf with 150 people on board has crashed in the French Alps.  (Photo by Sascha Steinbach/Getty Images)

DUESSELDORF, GERMANY – MARCH 24: An airplane from the type Airbus A319-100 of the German airline Germanwings stands on the airfield at Duesseldorf International Airport on March 24, 2015 in Duesseldorf, Germany. Germanwings flight 4U9525 from Barcelona to Duesseldorf with 150 people on board has crashed in the French Alps. (Photo by Sascha Steinbach/Getty Images)

Lo que pasa en cabina se queda en cabina
Publicado: 26/06/2015 07:07 CEST Actualizado: 26/06/2015 07:07 CEST Huffington Post.
Leemos en los periódicos que el piloto de Germanwings que supuestamente estrelló el avión el pasado marzo en los Alpes franceses y en el que murieron 150 personas, Andreas Lubitz, había visitado a 41 médicos en los últimos cinco años, había estado varios periodos de baja por depresión, se estaba habitualmente medicando, creía que tenía problemas muy serios de visión, padecía insomnio, sufría estados de angustia y temía quedarse sin volar, todo ello, según varios psiquiatras, le producía crisis existencial, tendencias suicidas, estrés laboral y estados de psicosis.
También van saliendo noticias de su relación muy complicada con su novia y familia, es lo que se va sabiendo de momento a través de la prensa, pero poco o nada transciende de sus relaciones profesionales, con sus jefes en la compañía y con sus compañeros de vuelo; con estos últimos con los que supuestamente convivía estrechamente durante montones de horas de trabajo, en aviones, aeropuertos y hoteles.
No sabemos si Germanwings o Lufthansa tenían alguna información del estado de su piloto, situación claramente de riesgo, si tenían algún indicador, algún informe oficial o extraoficial que pudiera alertar a los responsables de seguridad operacional de la compañía, todos creemos que no lo tenían y por lo tanto no hicieron ninguna recomendación o medida preventiva, como sería su obligación.
Los pilotos y resto de personal de la operación aérea tienen a su disposición varios mecanismos para informar a seguridad en vuelo o seguridad operacionalde sus empresas , de cualquier peligro, amenaza, riesgo o preocupación que entiendan pueda afectar a la seguridad de la operación.
Por un lado tienen, regulados por normativa, sistemas de informe obligatorio de incidentes, que son registrados y analizados por las autoridades aeronáuticas nacionales y europeas; pero también cuentan con otras varias posibilidades de sistemas voluntarios para el informe de riesgos , de la empresas, de sindicatos y de colegios profesionales, que ponen a su disposición herramientas fiables, totalmente confidenciales, sin ningún temor a sanciones, muy amigables y fáciles de usar, que están en web y funcionan las 24 horas.
Los reportadores de riesgos en estos sistemas son inmediatamente des-identificados, y así posteriormente y de forma anónima se elaboran estadísticas, tendencias, se identifican situaciones inseguras repetitivas, se descubren riesgos no habituales o circunstancias críticas puntuales, etc…, y se elaboran recomendaciones y medidas preventivas rápidas y muy eficaces para el sector.
La realidad es que la gran mayoría de los informes recibidos por estos sistemas de notificación son los obligatorios que se refieren a sucesos e incidentes ya ocurridos. Parece difícil alcanzar una cultura de seguridad madura, que incentive y motive a las tripulaciones a reportar todos los riesgos y amenazas observadas, inclusive los errores cometidos, propios y ajenos, que puedan afectar potencialmente a la seguridad, o incluso comportamientos reveladores de inestabilidad emocional grave y riesgo.
La gente es reacia a informar por varias causas (según OACI), desde temor entre compañeros, a otras mayoritariamente organizacionales, la historia hace que no tengamos confianza, venimos de modelos punitivos, sancionadores el que la hace la paga, donde detrás de la mesa del presidente siempre figura el cartel de Safety First, pero la cruda realidad siempre muestra a las tripulaciones que Business First.
En este marco es difícil conseguir una actitud y motivación suficiente para el informe de riesgos voluntario y confidencial, si además añadimos otro ingrediente muy real de la cultura de la aviación, el tan manipulado error del piloto, la cultura del blame the victim de los ingleses; lo normal es que impere la ley omertá, o el silencio como norma.
Pero a pesar de todo, siempre hay alguien que por encima de los tópicos actúa con criterio propio y excepciona la norma: ¿hubo algún informe a Germanwings o a otro sistema de notificación de riesgos sobre el infierno personal que estaba viviendo Lubitz? y que por tanto podía poner en riesgo la seguridad operacional, o bien , una vez más lo que pasa en cabina se queda en cabina.
Seguir a Baltasar Gil de Egea en Twitter: http://www.twitter.com/ESM@ESMinvestig ; http://www.esm.es
Más:
Germanwings Human Factors Andreas Lubitz Informe De Riesgos Ciencia Y TecnologíA Aviación

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