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“En situaciones degradadas la responsabilidad recae en el factor humano”

La frase que da título a este post la hemos escuchado innumerables veces y bien parece que por haber sido repetida cientos de ocasiones pudiera aparentar una verdad absoluta. Pero las trampas del lenguaje hacen que no caigamos en ese concepto de “responsabilidad” ni en lo que supone “una situación degradada”.

Podría ser una frase con la que comenzar una conversación de seguridad o un debate para alentar la reflexión de los líderes de una organización en una sesión de trabajo de Cultura de Seguridad.

Las industrias de alto riesgo, y las de transporte lo son, han desarrollado enormemente las tecnologías y los procesos automáticos y con ello la seguridad. Quizá debido a esta enorme aportación la mente ha simplificado el concepto de sistema sociotécnico y se ha quedado en sistema técnico, dejando el reducto humano a esa parte de pobre ejecución donde ya no es posible el desarrollo de automatismos.

Como decía Jack el Destripador “vamos por partes”:

¿Qué se entiende por situación degradada? Situación que pierde sus cualidades de eficacia (y sus cualidades de seguridad) generando condiciones de actuación diferentes. Esto es, situación que señala los límites de la tecnología.

Y esto nos hace preguntarnos ¿de quién es la responsabilidad cuando los automatismos funcionan? De quién y no de qué, porque las responsabilidades les corresponden a las personas.

Cuando ustedes respondan a esta pregunta pasamos a chequear si están de acuerdo con la siguiente premisa: hemos diseñado un sistema donde el estándar tecnológico constituye lo normal pero se acepta por las organizaciones que los sistemas tecnológicos pueden fallar.

Hasta el momento no ha aparecido en acción ningún factor humano* ¿cuándo aparece? cuando el sistema se rompe, se avería, falla, entonces el factor humano, como el doble que sustituye al protagonista en las escenas difíciles o peligrosas de un rodaje, el factor humano entra en acción.

Al elemento humano le pedimos lo que el protagonista no ha sido capaz de realizar y casi siempre con un aumento del riesgo: que lo realice limpiamente. Y volvemos a hacer la pregunta ¿de quién es la responsabilidad cuando los automatismos no funcionan y ha de entrar en acción el actor secundario, el factor humano? ¿ha cambiado la responsabilidad? ¿se desentiende ahora la organización de la responsabilidad que tenía cuando disponía de los automatismos? ¿ha habido una transferencia de responsabilidades?

Las trampas del lenguaje nos indican que sí, pero en realidad esto no es cierto. En situaciones degradadas es la tarea la que recae en el factor humano, no la responsabilidad. Una tarea que ha de realizarse de otro modo a como lo hacía el automatismo, que tienen otros riesgos que habrán de haber sido identificados, evaluados y mitigados para esas condiciones concretas, teniendo en cuenta las capacidades y límites humanos, como se tuvo en cuenta los requisitos de las tecnologías para que estuvieran en perfectas condiciones de rendimiento y fiabilidad.

¿Está preparada la organización para que el factor humano falle como estuvo preparada para cuando falló la tecnología?

Desgraciadamente algunas organizaciones no permiten que los individuos fallen y les culpan cuando no obtienen el resultado deseado, quizá como a los dobles en las escenas de riesgo, de que no hayan sido suficientemente hábiles.

Es aquí donde ese subconsciente que venera la tecnología y arrincona el concepto de sistema humano, señala, culpa, responsabiliza, delega toda la seguridad del sistema sin delegar el rol de mando y quizá por ello, en los propios procedimientos y manuales de funcionamiento de los sistemas tecnológicos incluyan un modo donde tecleen “staff responsability”. Una vez más, las trampas del lenguaje. Debería indicar “modo manual”.

Y aquí el debate hace un malabarismo y se cambian las preguntas para desviar el contexto de la verdadera responsabilidad en el diseño de las tareas, la distribución de tareas entre tecnología y  personas, para abordar otra cuestión sobre si los trabajadores de primera línea tienen responsabilidad sobre el resultado de sus actuaciones, como si este resultado solo dependiera de su única voluntad y no de la urdimbre “ aguas arriba” de una pobre concepción del trabajo donde el humano no es considerado desde el principio parte crucial en el sistema sociotécnico.

A veces pienso que hemos perdido la batalla a la tecnología, pero no por precisión o eficacia en las tareas (que en esto han demostrado su superioridad en ciertos contextos) sino en asumir una responsabilidad que no nos corresponde, porque no señala con claridad quién ha decidido que ahora cuando los sistemas fallan es donde uno no tiene derecho a fallar y además ha de asumir la responsabilidad de ingenieros, mandos y directores cargándose toda la fragilidad del sistema de seguridad a sus espaldas. Un “solo ante el peligro” donde existe un alto porcentaje de ser quemado en la hoguera de la culpabilidad en caso de fallo.

Esa complacencia de la ingeniería quizá vaya unida a una falsa creencia social según la cual el progreso sólo viene de la mano del desarrollo tecnológico y cuando éste muestra sus límites la responsabilidad queda diluida porque tenemos un plan B, el humano, que en vivo y en directo, como un bombero que ha de apagar un fuego ha de enfrentarse a una situación que no ha generado pero de la que le harán responsable si finamente no logra salvar la situación saltando los obstáculos de la gymkana que se haya preparado como ingredientes de esa “situación degradada” no prevista inicialmente para ser realizada por  humanos .

Debemos prestar atención a las trampas del lenguaje, porque éste configura nuestro pensamiento y aplicar cuidadosamente la palabra “responsabilidad” no vaya a ser que en situaciones normales nunca aceptaríamos un encargo precario que luego si vayamos a aceptar en condiciones donde se han degradado las potentes tecnologías, dejando ante nosotros una tarea donde corremos un alto precio si fallamos.

En situaciones degradadas la tarea recae en el humano y deben analizarse previamente los factores que pueden afectar a los humanos de modo que se asegure que el riesgo de error va a ser mitigado y tolerable. Al menos concedámonos las mismas garantías de seguridad y de aceptación de fallo que para los sistemas automáticos.

Esto bien podría constituir una reflexión sobre la integración del factor humano en las primeras fases del ciclo de vida del sistema, aunque también sería útil para reflexionar acerca de las responsabilidades, la culpa y la cultura justa.

*Para otro post dejaremos otra trampa del lenguaje (que en este post se ha utilizado asumiéndola) la habitual confusión de reducir los factores humanos como circunstancias que son capaces de influir en el comportamiento de los individuos con los propios individuos humanos. ¿De qué hablamos cuando hablamos de factor humano, así en singular, de personas o de una disciplina que aborda las causas del comportamiento humano relacionada con la psicología y la ergonomía cognitiva?

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Anticiparse al impacto psicológico de la crisis del coronavirus en el sector ferroviario

Estamos ante un acontecimiento extraordinario en nuestras vidas, una pandemia a escala global con miles de fallecidos y una alta capacidad de contagio. Nunca antes en nuestras vidas había sucedido nada así, al menos en el mundo desarrollado.
Esta situación ha afectado de forma directa a la movilidad, decretándose en casi todos los países un confinamiento que ha supuesto pérdidas tanto económicas como laborales y sociales. Además, ha incrementado las tensiones familiares donde ya las había y nos hemos tenido que reorganizar completamente para encargarnos de los cuidados de niños, personas mayores y dependientes. Por otro lado, también ha supuesto el aislamiento de muchas personas y ni siquiera hemos podido despedirnos de nuestros seres queridos cuando han abandonado esta vida en soledad. Sin duelo, sin rituales, sin el calor de los amigos. Muy duro y agravado por el hecho de ser una tragedia colectiva.
Se habla del problema epidemiológico y del problema económico, pero cada vez se está alertando con más fuerza del problema de salud mental y del estrés, incluso del estrés post-traumático.
Somos vulnerables en lo físico y en lo psicológico, y aunque muchas veces afrontamos las adversidades con resiliencia emocional, no sabemos si este impacto nuevo y con múltiples efectos en la población, está suponiendo un factor de riesgo elevado para el deterioro del bienestar de las personas, de su salud psicosocial y de su comportamiento laboral.


-La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte de las consecuencias para la salud mental que está teniendo el coronavirus en el mundo y de las que va a tener en el futuro, con un posible aumento de suicidios y de trastornos, e insta a los gobiernos a no dejar de lado la atención psicológica.
La situación actual, con aislamiento, miedo, incertidumbre y crisis económica, puede causar trastornos psicológicos”, advirtió en una rueda de prensa digital Dévora Kestel, directora del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS.
Este organismo considera probable “un aumento a largo plazo del número y la severidad de los problemas de salud mental” por el “sufrimiento inmenso de cientos de millones de personas” y los costes económicos y sociales a largo plazo para la población.-


Desde ESM Instituto de Investigación en Seguridad y Factores Humanos, queremos aportar nuestra experiencia en un sector que conocemos bien, el del transporte ferroviario, ya que ha sido uno de los sectores esenciales que ha asegurado el transporte de mercancías para el abastecimiento y los desplazamientos necesarios para que el personal sanitario, de la alimentación, de protección y otros dieran la primera respuesta a la crisis. Durante la desescalada también jugará un papel fundamental y habrá de asumir nuevos procedimientos y reorganización en un tiempo récord.
Para ello, hemos preparado una Encuesta dirigida a los profesionales más expuestos del sector (maquinistas/conductores, personal de puesto de mando, personal de estaciones, interventores y personal de mantenimiento), con el fin de valorar el impacto psicológico de la crisis del coronavirus, así como las mejores técnicas de afrontamiento.
Se trata de un estudio de ámbito nacional que incluye a todas las redes ferroviarias: Red de Interés General, Redes autonómicas y locales, metros y tranvías.
Para poder obtener datos fiables es necesaria una alta participación. Hemos querido que la encuesta sea anónima para asegurar la máxima sinceridad. Los resultados serán públicos, tratando de ofrecer además recomendaciones que nos permitan ser un sector más resiliente.
Te pedimos que des difusión a esta Encuesta y que animes al personal del sector ferroviario a que se tome unos minutos para responder.

Este es el enlace a la Encuesta: 

https://forms.gle/QNNxKAtEX1bG1ndw9

Tomar decisiones de forma temprana nos permite anticiparnos con mayor eficacia a los riesgos derivados de factores humanos.

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Lo que nos enseña Cultura Metro (de Medellín)

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Para quienes trabajamos en el sector ferroviario hay cuestiones centrales en cuanto a prácticas y gestión que conforman el avance de las organizaciones de transporte como servicio ciudadano fiable y seguro ante los retos actuales de la movilidad.

La cultura es una de esas cuestiones centrales que se caracteriza por la continuidad, que requiere de la participación y se puede considerar un pilar central reconocible.

Desde el trabajo en Seguridad Operacional y en concreto desde la integración sistemática de los Factores Humanos en los Sistemas de Gestión, nuestra tarea consiste en apoyar el rendimiento humano y elaborar estrategias para obtener la máxima confiabilidad y resiliencia sociotécnica.

Es necesario, por tanto, para trabajar una “Cultura de Seguridad” desde los factores humanos y organizativos, reconocer la “Cultura Organizativa”, puesto que ambas están relacionadas.

Es una cuestión indiscutible y avalada por otras industrias que nos precedieron en la gestión de los riesgos operacionales, que la “Cultura de Seguridad” es primordial y tiene un impacto directo en el rendimiento seguro.

Recientemente me invitaron a participar en uno de los talleres “Cultura Metro” de Metro de Medellín y puedo asegurar que se trató de un evento profundamente inspirador.

Para quien no lo conozca, “Cultura Metro” se basa en un modo de relacionamiento positivo, en el respeto y cuidado de sí mismo, de los demás y del entorno.

La fórmula parece sencilla, ahora bien, hay que trabajarla y ser constante.

Algunas observaciones que me llamaron la atención fueron: la enorme implicación de sus trabajadores, manifestando el orgullo de pertenencia; su vocación de servicio, y todo el trabajo que se hace desde el “ser”, partiendo de la propia autoestima y el reconocimiento de lo que te conecta con los demás.

Pero la cultura no sólo abarca a los trabajadores y servidores de Metro, los usuarios son una parte activa de la “Cultura Metro”, de modo que los mensajes de “relacionamiento positivo” están siempre presentes y son actualizados. La permeabilidad del Metro con la Comunidad ha sido una seña de identidad desde sus inicios.

Este abono, concienzudamente trabajado por la Gerencia Social y de Servicio al Cliente, es sin duda el mejor caldo de cultivo para entretejer otras culturas, operacionales o de salud, puesto que partimos ya de una Cultura Organizacional explícita, elaborada y madura. No en vano, la gerente de esta área, Maria Elena Restrepo, es una gran “cultivadora”.

Se trata de un éxito colectivo que va más allá del cumplimiento de las normas y los horarios. Sin duda es una experiencia a exportar ya que nos enseña que, una cultura relacional positiva centrada en las personas y enraizada fuertemente con las motivaciones humanas y los cuidados, es una necesidad y una fuente de bienestar.

Con frecuencia, en Europa, nos olvidamos de conectar con lo que verdaderamente mueve a las personas, sus pasiones, sus impulsos, sus motivaciones y realizamos acercamientos mecanicistas y productivistas desposeyendo a los individuos y a los grupos de trabajo de ese componente profundo y vital que cada cual tiene de forma irrepetible.

Hemos vestido a los individuos con sus roles y ahora sólo vemos la función pero no a la persona.

Y esto ¿qué tiene que ver con la Cultura de Seguridad Operacional? El Modo de Relacionamiento Positivo es algo que debemos trabajar si pretendemos alcanzar patrones de comportamiento compartidos basados en fundamentos tales como alentar un entorno de aprendizaje continuo, demostrar el compromiso con la seguridad a través de los comportamientos y decisiones, así como identificar facilitadores culturales basados en la interacción y el refuerzo.

En un momento de efervescencia de modelos de cultura positiva, la oportunidad de haber trabajado junto a Metro de Medellín me ha abierto una enorme posibilidad de confluir y realizar un mestizaje cultural en el sentido más literal del término. Cultura Metro es una experiencia enorme que nos enseña a ser protagonistas como individuos y como colectividad, a concienciar sobre la contribución que cada persona, desde su puesto de trabajo, puede realizar a la construcción colectiva para conectar territorios y personas. Y si el objetivo es la seguridad, hacer más contagiosas dichas contribuciones hasta hacerlas virales en nuestras organizaciones ferroviarias.

Algunos de sus secretos: toda la organización, desde el Gerente General, están implicados, el diálogo y la participación continua son fomentados. La transformación cultural se hace posible “conectando mentes, sentimientos, creencias, oportunidades” y por supuesto acompañado de trabajo vivencial.

En éste, mi último post del año os deseo que en el 2020 seáis infatigables y alegres tejedores culturales de mallas para que lleguemos con seguridad y a tiempo al destino deseado, haciendo de la experiencia del viaje una oportunidad para vivir mejor con nosotros mismos, con los demás y con el entorno.

 

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Seguridad en los Transportes y ODS

 

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La Asamblea General de la ONU, a través de la Agenda 2030, ha elaborado 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) con 169 metas que abarcan las esferas económica, social y ambiental.

Esta estrategia regirá los programas de desarrollo mundiales durante los próximos años y al adoptarla, los Estados se comprometen a movilizar los medios necesarios para su implementación.

¿Cuál es papel de la Seguridad en los transportes dentro de los ODS?

El Objetivo 9 – Industria, Innovación e Infraestructura, tiene como una de sus metas:

Desarrollar infraestructuras fiables, sostenibles, resilientes y de calidad, incluidas infraestructuras regionales y transfronterizas, para poyar el desarrollo económico y el bienestar humano, haciendo especial hincapié en el acceso asequible y equitativo para todos.

El Objetivo 11 – Ciudades y Comunidades Sostenibles, tiene como una de sus metas:

De aquí a 2030, proporcionar acceso a sistemas de transporte seguros, asequibles, accesibles y sostenibles para todos y mejorar la seguridad vial, en particular mediante la ampliación del transporte público, prestando especial atención a las necesidades de las personas en situación de vulnerabilidad, las mujeres, los niños, las personas con discapacidad y las personas de edad.

La mitad de la humanidad, 3.500 millones de personas, vive hoy en día en las ciudades y se prevé que esta cifra aumentará a 5.000 millones para el año 2030.

Esto supone que en 10 años las ciudades deben haber implementado estrategias que garanticen la seguridad de sus transportes con el inconveniente añadido de que en muchas Comunidades ni siquiera hay una legislación específica para el desarrollo de la seguridad del transporte metropolitano o urbano.

Los Sistemas de Gestión de la Seguridad son un instrumento que ha demostrado su eficacia en el sector del transporte para empresas de viajeros y administradores de infraestructuras en contextos regionales y transfronterizos. En España y los países de la Unión Europea, en concreto para el sector del transporte ferroviario existe la Directiva (UE) 2016/798, donde las empresas deben demostrar que se ha establecido un sistema de seguridad y pueden cumplir dicha normativa.

Es a potestad de cada Estado hacer estas normas extensivas a metros y tranvías, obviamente con sus particularidades y ya fuera del ámbito ferroviario, el transporte por carretera debería ir encaminado a evidenciar de forma similar cómo gestiona los riesgos a través de un sistema definido, estructurado y documentado.

Siendo como es el sector de los transportes un sistema sociotécnico, operado por humanos mayoritariamente, controlado el tráfico por personas y dadas las diversas formas de gestionar cada organización, se hace necesario que la Estrategia para cumplir con dichas meta de los ODS pase por:

  1. Impulsar una legislación propia en materia de seguridad que incluya los transportes urbanos e interurbanos.
  2. Desarrollar Sistemas de Gestión de la Seguridad que integren en todos sus capítulos y de manera sistemática los Factores Humanos y Organizativos.
  3. Mapear las situaciones de vulnerabilidad que se generan en las interfaces de los transportes y otras formas de movilidad como las bicicletas, los peatones, teniendo en cuenta a la personas mayores y los entornos escolares. Así como incluir una visión de género en esos escenarios.
  4. Impulsar y promocionar una cultura de seguridad positiva ligada a la seguridad personal, el cuidado de otros y el del entorno, tanto en el personal vinculado laboralmente a los transportes como a toda la ciudadanía.
  5. Diseñar infraestructuras y equipamientos incluyendo los criterios de diseño centrado en el usuario, de modo que se favorezca por ejemplo la visibilidad en intersecciones críticas, pasos de cebra, paradas para buses, pasos a nivel, señalética. Todo ello anticipando el impacto que tendrá el cambio climático en nuestras ciudades que han de ser resilientes para absorber aún más población hasta alcanzar el año 2030.

Ahí debemos estar, dando soporte no sólo al desarrollo tecnológico de los transportes, sino a un desarrollo seguro, fiable, sostenible, social y resiliente. Y no sólo en las grandes urbes sino en todas y cada una de las ciudades que conforman nuestra geografía. A esto le llamamos prosperidad.

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20 años del Ladbroke Grove

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Se cumplen 20 años del accidente de Ladbroke Grove (Paddinton 1999) donde una colisión frontal entre dos trenes de pasajeros, uno de los cuales era de alta velocidad, se saldó con 31 fallecidos y más de 500 personas heridas.

El Parlamento inglés ofrece una recepción con motivo de los 20 años de este suceso, porque para dar claridad sobre los accidentes, la cultura anglosajona es envidiable.

Siempre se dice que quien olvida sus errores está condenado a repetirlos, por eso es necesario recordar los accidentes, por memoria a sus víctimas y por el obligatorio aprendizaje para el sector que ha de derivarse de una catástrofe de semejante magnitud.

El transporte en general, y el ferroviario en particular, han avanzado legislativamente a golpe de accidentes pero ¿hemos aprendido lo suficiente?

Cuando Lord Cullen abrió la investigación para esclarecer lo sucedido destapó la caja de los truenos pero logró llegar a las causas o factores más profundos y de distinta naturaleza que se encontraban latentes en el sistema. El fallo más visible fue un error del conductor, que ignoró una señal en rojo, habiendo rebasado otras dos que indicaban precaución, pero esto era sólo la punta de un iceberg.

Además del fallo humano en el que Lord Cullen profundizó sacando a la luz factores humanos y organizativos que hasta entonces no habían tenido la relevancia que se merecían para garantizar la seguridad operacional, se descubrieron fallos de seguridad en el sistema de protección del tren (en este caso el ATP) no estando diseñado adecuadamente y dejando la opción al maquinista de detenerse o continuar la marcha estando la señal en rojo y sin tener en cuenta, por ejemplo, un posible fallo atencional.

Otros factores encadenados fueron contribuyentes, como la forma en que estaban dispuestas las luces en la señal, en L, en lugar de vertical, quedando el disco rojo en una posición poco habitual. Dicha señal además estaba en una zona abarrotada de vías y otras señales en una situación de pórtico, muy por encima del nivel de la línea de los ojos, generando con tantas luces un efecto llamado “luz fantasma” distorsionado por la luz solar.

La actuación del puesto de control tampoco favoreció que el maquinista pudiera salir de su error.

En definitiva, un complejo sistema de señalización, un sistema de frenado automático que no funcionaba correctamente pero que antes del año 2.000 nada impedía que un tren circulase sin ese sistema, un lugar de gran densidad de circulación, un número considerable de señales colocadas en lugares de difícil percepción (tras un puente que obstruía su visión), quejas de los maquinistas sobre lo confuso de tomar algunas decisiones con respecto a la señalización y lo difícil que era determinar qué señal les afectaba, la urgencia de contratación de maquinistas en los procesos de selección y  carencias en el programa de formación tales como:

  • El entrenamiento en la ruta no contenía información actualizada sobre las áreas de riesgo.
  • No se usaban vídeos en el entrenamiento en el aula para ilustrar la ruta.
  • Desoyeron las advertencias acerca de la inexperiencia tanto del personal contratado como de los formadores.
  • La contratación de maquinistas se había realizado en medio de cambios en el programa de formación y no se les había realizado una evaluación de conocimientos que incluyese en concreto una línea tan conflictiva.
  • A pesar de que superaba las horas de formación mínimas que contemplaba la empresa, se determinó que el entrenamiento no había sido adecuado para la tarea.

 

Qué duda cabe que una profunda y valiente investigación de accidentes es la mejor herramienta para avanzar en seguridad.

A partir de la investigación del accidente, los ferrocarriles ingleses tomaron plena conciencia de lo que suponían los Factores Humanos y Organizativos y la respuesta no se hizo esperar, la creación de la RSSB (Rail Safety and Standars Board) el CIRAS (Confidential Reporting System) y el trabajo codo a codo con consultorías especializadas en Factores Humanos.

Hoy la Agencia de Seguridad Ferroviaria Europea ha recogido muchas de las lecciones aprendidas de aquel accidente y ha contribuido a que la normativa europea en seguridad ferroviaria sea una referencia mundial.

Ahora es el turno de que la gestión de los riesgos en las empresas ferroviarias pongan en el lugar que le corresponde a los Factores Humanos y Organizativos, integrándolos de manera sistemática en sus Sistemas de Gestión de Seguridad.

Espero que seamos capaces de ver en actos como el del Parlamento Británico una oportunidad de aprender de los errores, desde la transparencia, la honestidad y la mejora continua del conocimiento en seguridad operacional y el papel de los Factores Humanos en las Investigaciones de Accidentes e Incidentes. Sin la profesionalidad de Lord Cullen hoy no habríamos recorrido tanto camino. Vaya aquí mi reconocimiento a quien tanto nos enseñó.

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Los errores explican la vida en términos científicos

La psicología ha de apoyarse en el método científico para explicar la vida y las conductas como lo hacen la bioquímica o la medicina.
El inspirador texto de Carlos López-Otín “La vida en cuatro letras” nos da algunas claves que explican el título de este post.
La ciencia, en cualquiera de sus manifestaciones es un instrumento excepcional para aprehender la verdadera belleza del mundo, gracias a ella podemos comprender lo incomprensible y abandonar el pensamiento mágico para explicar los sucesos.
López-Otín recuerda que Darwin y Wallace nos hicieron entender que la naturaleza no tiene un propósito y que ésta puede crear seres porque tiene todo el tiempo posible para hacerlo y todas las oportunidades para cometer errores. Por eso existen mariposas en las que por azar aparecen dibujadas en sus alas distintas letras de nuestro alfabeto pero no podemos asumir que entre sus manchas en las alas y nuestro abecedario exista una relación.

Aunque existan leyes que expliquen la diversidad, la naturaleza humana no es “perfecta” en cuanto al término de eficacia instrumental (p.ej al servicio de un objetivo laboral) impuesto por terceros y artificioso en la conducta del ser humano. De la misma forma que aparecen comportamientos extraordinarios ante situaciones límite o ante escenarios de gran dificultad, cada día tenemos múltiples errores causados por defectos entre las interacciones biológicas y contextuales. Esto es debido a que las personas y sus comportamientos no están programadas por un “diseñador inteligente” (utilizando el término usado por López-Otín) no obedecen a un propósito como especie humana.
Por tanto, pretender buscar seres humanos libres de errores es en sí mismo un error porque la variabilidad conductual y lo que entendemos por fallos, es una característica común a los seres vivos. En cuanto personas, erramos.
No existe un plan general en la naturaleza. De la misma forma que la enfermedad es consustancial a la salud, las conductas erróneas son inherentes a los comportamientos excelentes, incluso a las conductas cotidianas adaptativas y eficaces.
Por eso los límites y capacidades humanas deben ser integrados sistemáticamente en los diseños de las tareas dentro de las organizaciones y por eso debemos dejar de perseguir a los individuos por sus errores humanos.
El libro de López-Otín, en su capítulo cuatro “Las imperfecciones de la vida,” nos muestra un ejemplo que resulta muy ilustrativo y quiero dejarles con esta inquietud:

El tenista Rafael Nadal en uno de sus últimos partidos, cometió once errores no forzados, en dos horas y veintisiete minutos de juego, a pesar de esos errores consiguió la victoria del partido. Al igual que las células se equivocan, lo natural es equivocarse alguna vez.

Los errores han de servir para mejorar funcionalmente y si como organización estamos obligados a que los fallos humanos no tengan consecuencias fatales debemos conocerlos de forma temprana y debemos “cambiar las reglas del juego” para adaptarlas a “nuestros tenistas”, porque incluso los mejores se equivocan.

Un saludo… “conocer es comprender” y seguimos comprometidos con la divulgación del conocimiento en factores humanos y seguridad operacional.

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Observa….Piensa…..Reporta

no thanksEl problema en nuestras empresas es el mismo que en la totalidad de las compañías de transporte en el mundo, en la mayoría de los estudios realizados, se encontró que cerca del 80% de las causas de los accidentes e incidentes eran fallos en la organización, errores humanos y actos inseguros.
Los sistemas de notificación de peligros y de errores humanos y organizativos son confidenciales, voluntarios y no punitivos, suelen estar vinculados al Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), y cuyo único objetivo es la mejora de la seguridad y la disminución de incidentes y sucesos no deseados.
Cualquier tipo de error observado, cualquier fallo humano u organizativo que se detecte, en la operación, en las comunicaciones o en las operaciones de mantenimiento, debe ser notificado. Sólo así conseguiremos anticiparnos a futuros incidentes.
El personal de operaciones es una parte fundamental en la cadena de seguridad, y su experiencia es una valiosísima fuente de información para que la industria del transporte funcione libre de riesgos.
Todos somos conscientes de que el error es parte indivisible de la condición humana y por tal motivo su ocurrencia será considerada como una falla del sistema, siempre que no se cometan violaciones deliberadas o negligencia en la aplicación de los procedimientos operacionales. Los errores humanos y organizativos están en la base de peligros, incidentes y sucesos no deseados.
Los errores humanos son la fuente de donde beben disfunciones, incidentes y accidentes. Si, a través de las notificaciones, se consigue reducir el número de errores, disminuirá el número de accidentes tanto leves como graves.
Por otra parte, si solo adoptamos un enfoque reactivo frente a los sucesos en lugar de a los errores, aunque no hayan tenido consecuencias, se estaría perdiendo una gran cantidad de información útil para la prevención de accidentes e incidentes.
Estos sistemas de notificación tienen como único objetivo contribuir a la mejora de la seguridad operacional, y aportar un esfuerzo más por parte de todos, para reducir el número de incidentes, accidentes y eventos no deseados, analizando toda la información recibida para proponer defensas y recomendaciones preventivas, sin ánimo ni intención de determinar faltas o responsabilidades.
El tratamiento de toda la información recibida, de las notificaciones de errores y amenazas para la seguridad operacional, (recepción, registro, clasificación, evaluación, análisis y defensas) es realizada de forma totalmente confidencial por personal experto en seguridad y factores humanos, para el envío de notificaciones no es necesario rellenar datos de carácter personal, excepto voluntariamente para poder ampliar información en caso necesario.
Todos los sistemas de notificación se basan en una relación de confianza entre el notificador y la organización. Una ruptura de la confidencialidad, salvo si se produce voluntariamente por parte del notificador, es una invitación a la ocultación futura y, por tanto, a la pérdida de información valiosa para la seguridad operacional.

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Cultura Justa, también en el sector ferroviario

Llamada “Just Culture”, en el ámbito internacional, constituye uno de los pilares claves de la Seguridad Operacional y es una lección urgente a aprender en el sector ferroviario.
En el ámbito de los Sistemas de Gestión de la Seguridad es necesario ir incorporando buenas prácticas que se han demostrado eficaces y necesarias en otros ámbitos del transporte, como puede ser el aeronáutico.

SALVANDO-EL-TREN
El Reglamento (UE) nº 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de abril de 2014 relativo a la aviación civil, la define como:
“La cultura en la que no se castigue a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos.”
Ha de estar claro para toda la organización quién toma la decisión y con qué metodología se toma, a fin de determinar si la conducta que ha dado lugar a un acto inseguro es o no aceptable.
Cuando las organizaciones implantan y desarrollan la Cultura Justa como cultura de seguridad operacional, el resultado evidencia que una mínima parte de las acciones se puede considerar negligentes o intencionadas, pero hay algo aún más importante, se demuestra que si la mayoría de los “actos inseguros” se reportan sin miedo a ser sancionados, la información en tiempo real que se obtiene de los riesgos es un dato valiosísimo e insustituible.
La Cultura Justa está emparentada con la Cultura del Reporte, con la notificación de errores o procedimientos que no se han cumplido, entre otras cuestiones, de forma que se pueda reaccionar de forma preventiva ante riesgos latentes para mitigarlos antes de que se conviertan en causas de un accidente.
También está emparentada con la Cultura del Cuestionamiento, cuando el personal, cada vez más consciente de la seguridad operacional, va cuestionándose cómo hacer mejor las tareas y por tanto no cediendo hacia posturas que dan lugar a la complacencia. Asimismo, se complementa con la Cultura del Aprendizaje, donde la información relacionada con la seguridad operacional se reporta de forma abierta y franca, sin temor a represalias, de forma que se toman los datos recabados como lecciones de seguridad operacional y oportunidades para aprender.
El cambio de la “cultura de buscar al culpable” por una más constructiva y positiva “cultura justa” contribuye a esa cultura positiva de seguridad tan ansiada por las organizaciones ferroviarias. Este enfoque, más acorde con la necesidad de obtener evaluaciones de riesgos eficaces, partiendo de una buena identificación de peligros y obteniendo datos fiables que nos ayuden a los cálculos probabilísticos, hace evidentes dos conceptos fundamentales y no mutuamente excluyentes:
-Por un lado que, el error humano es inevitable y por consiguiente la organización necesita vigilarse y mejorarse para asumir y hacerse resistente a esos errores sin que escalen y produzcan consecuencias no deseadas.
-Por otro lado que, los individuos son responsables de sus acciones siempre que conscientemente violen los procedimientos de seguridad operacional establecidos.
Las personas que están en primera línea, están expuestas directamente a los peligros y para conseguir que estas personas notifiquen posibles errores o trasgresiones al realizar sus tareas, se requiere una política organizacional y un acuerdo en el que cualquiera pueda informar sin temor a represalias o sanciones.
Un saludo, más Fiabilidad y un pasito más en el avance y la comprensión de los Factores Humanos…

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