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“En situaciones degradadas la responsabilidad recae en el factor humano”

La frase que da título a este post la hemos escuchado innumerables veces y bien parece que por haber sido repetida cientos de ocasiones pudiera aparentar una verdad absoluta. Pero las trampas del lenguaje hacen que no caigamos en ese concepto de “responsabilidad” ni en lo que supone “una situación degradada”.

Podría ser una frase con la que comenzar una conversación de seguridad o un debate para alentar la reflexión de los líderes de una organización en una sesión de trabajo de Cultura de Seguridad.

Las industrias de alto riesgo, y las de transporte lo son, han desarrollado enormemente las tecnologías y los procesos automáticos y con ello la seguridad. Quizá debido a esta enorme aportación la mente ha simplificado el concepto de sistema sociotécnico y se ha quedado en sistema técnico, dejando el reducto humano a esa parte de pobre ejecución donde ya no es posible el desarrollo de automatismos.

Como decía Jack el Destripador “vamos por partes”:

¿Qué se entiende por situación degradada? Situación que pierde sus cualidades de eficacia (y sus cualidades de seguridad) generando condiciones de actuación diferentes. Esto es, situación que señala los límites de la tecnología.

Y esto nos hace preguntarnos ¿de quién es la responsabilidad cuando los automatismos funcionan? De quién y no de qué, porque las responsabilidades les corresponden a las personas.

Cuando ustedes respondan a esta pregunta pasamos a chequear si están de acuerdo con la siguiente premisa: hemos diseñado un sistema donde el estándar tecnológico constituye lo normal pero se acepta por las organizaciones que los sistemas tecnológicos pueden fallar.

Hasta el momento no ha aparecido en acción ningún factor humano* ¿cuándo aparece? cuando el sistema se rompe, se avería, falla, entonces el factor humano, como el doble que sustituye al protagonista en las escenas difíciles o peligrosas de un rodaje, el factor humano entra en acción.

Al elemento humano le pedimos lo que el protagonista no ha sido capaz de realizar y casi siempre con un aumento del riesgo: que lo realice limpiamente. Y volvemos a hacer la pregunta ¿de quién es la responsabilidad cuando los automatismos no funcionan y ha de entrar en acción el actor secundario, el factor humano? ¿ha cambiado la responsabilidad? ¿se desentiende ahora la organización de la responsabilidad que tenía cuando disponía de los automatismos? ¿ha habido una transferencia de responsabilidades?

Las trampas del lenguaje nos indican que sí, pero en realidad esto no es cierto. En situaciones degradadas es la tarea la que recae en el factor humano, no la responsabilidad. Una tarea que ha de realizarse de otro modo a como lo hacía el automatismo, que tienen otros riesgos que habrán de haber sido identificados, evaluados y mitigados para esas condiciones concretas, teniendo en cuenta las capacidades y límites humanos, como se tuvo en cuenta los requisitos de las tecnologías para que estuvieran en perfectas condiciones de rendimiento y fiabilidad.

¿Está preparada la organización para que el factor humano falle como estuvo preparada para cuando falló la tecnología?

Desgraciadamente algunas organizaciones no permiten que los individuos fallen y les culpan cuando no obtienen el resultado deseado, quizá como a los dobles en las escenas de riesgo, de que no hayan sido suficientemente hábiles.

Es aquí donde ese subconsciente que venera la tecnología y arrincona el concepto de sistema humano, señala, culpa, responsabiliza, delega toda la seguridad del sistema sin delegar el rol de mando y quizá por ello, en los propios procedimientos y manuales de funcionamiento de los sistemas tecnológicos incluyan un modo donde tecleen “staff responsability”. Una vez más, las trampas del lenguaje. Debería indicar “modo manual”.

Y aquí el debate hace un malabarismo y se cambian las preguntas para desviar el contexto de la verdadera responsabilidad en el diseño de las tareas, la distribución de tareas entre tecnología y  personas, para abordar otra cuestión sobre si los trabajadores de primera línea tienen responsabilidad sobre el resultado de sus actuaciones, como si este resultado solo dependiera de su única voluntad y no de la urdimbre “ aguas arriba” de una pobre concepción del trabajo donde el humano no es considerado desde el principio parte crucial en el sistema sociotécnico.

A veces pienso que hemos perdido la batalla a la tecnología, pero no por precisión o eficacia en las tareas (que en esto han demostrado su superioridad en ciertos contextos) sino en asumir una responsabilidad que no nos corresponde, porque no señala con claridad quién ha decidido que ahora cuando los sistemas fallan es donde uno no tiene derecho a fallar y además ha de asumir la responsabilidad de ingenieros, mandos y directores cargándose toda la fragilidad del sistema de seguridad a sus espaldas. Un “solo ante el peligro” donde existe un alto porcentaje de ser quemado en la hoguera de la culpabilidad en caso de fallo.

Esa complacencia de la ingeniería quizá vaya unida a una falsa creencia social según la cual el progreso sólo viene de la mano del desarrollo tecnológico y cuando éste muestra sus límites la responsabilidad queda diluida porque tenemos un plan B, el humano, que en vivo y en directo, como un bombero que ha de apagar un fuego ha de enfrentarse a una situación que no ha generado pero de la que le harán responsable si finamente no logra salvar la situación saltando los obstáculos de la gymkana que se haya preparado como ingredientes de esa “situación degradada” no prevista inicialmente para ser realizada por  humanos .

Debemos prestar atención a las trampas del lenguaje, porque éste configura nuestro pensamiento y aplicar cuidadosamente la palabra “responsabilidad” no vaya a ser que en situaciones normales nunca aceptaríamos un encargo precario que luego si vayamos a aceptar en condiciones donde se han degradado las potentes tecnologías, dejando ante nosotros una tarea donde corremos un alto precio si fallamos.

En situaciones degradadas la tarea recae en el humano y deben analizarse previamente los factores que pueden afectar a los humanos de modo que se asegure que el riesgo de error va a ser mitigado y tolerable. Al menos concedámonos las mismas garantías de seguridad y de aceptación de fallo que para los sistemas automáticos.

Esto bien podría constituir una reflexión sobre la integración del factor humano en las primeras fases del ciclo de vida del sistema, aunque también sería útil para reflexionar acerca de las responsabilidades, la culpa y la cultura justa.

*Para otro post dejaremos otra trampa del lenguaje (que en este post se ha utilizado asumiéndola) la habitual confusión de reducir los factores humanos como circunstancias que son capaces de influir en el comportamiento de los individuos con los propios individuos humanos. ¿De qué hablamos cuando hablamos de factor humano, así en singular, de personas o de una disciplina que aborda las causas del comportamiento humano relacionada con la psicología y la ergonomía cognitiva?

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Los anticuerpos de la seguridad ferroviaria en época de crisis

 

En seguridad debemos estar vacunados y los anticuerpos deberían ser las sustancias que generan los Sistemas de Gestión de la Seguridad para combatir esta crisis que afecta a todo nuestro sistema.

 

 

Algunas vacunas, relacionadas con los Factores Humanos y Organizativos, introducen en el organismo antígenos que provocan la creación de los anticuerpos necesarios para inmunizarnos o al menos para gestionar la seguridad ferroviaria siendo más resilientes dentro de un escenario crítico como el Covid-19.
La vacuna tetravalente propuesta para evitar posibles contextos caóticos será la siguiente:

Liderazgo- Reporte de peligros-Cultura Positiva de Seguridad-Habilidades No Técnicas.
La continuidad del servicio de transporte en estos momentos de emergencia plantea desafíos profesionales, no sólo al personal que está más expuesto, sino a la dirección y al equipo técnico que debe servirles de apoyo. Lea todo el prospecto detenidamente:


1- Liderazgo. Más necesario que nunca, y afrontando sus propias incertidumbres y temores, los líderes han de contribuir a que sus equipos puedan afrontar los suyos. Debe cobrar prioridad la ética de los cuidados; la sociedad, el personal, no es un ente abstracto que administrar; cada persona es importante y todos somos vulnerables. Escuchar, hacerles partícipes de un objetivo común. Cuidarse uno mismo, cuidarnos los unos a los otros, cuidar al usuario. Ese usuario que trabaja en un hospital, en un supermercado, en la atención a los demás. Es tiempo de mostrar el lado más humano. Un liderazgo que sepa cambiar el miedo por responsabilidad, dando ejemplo; que se le vea a pie del problema y con capacidad de adaptarse a los cambios.
2- Reporte de peligros. Son momentos de excepcionalidad. Si queremos aprender de lo que ocurre en tiempo real (el tiempo juega en nuestra contra) debemos ser altamente permeables, capturar y notificar la mayor cantidad posible de peligros, ya que se está llevando el servicio y las tareas a alguno de sus límites, en particular los humanos. El personal estará más fatigado, más preocupado y será por tanto más propenso a cometer errores humanos. La comunicación de abajo-arriba es esencial para identificar posibles nuevos riesgos y mitigarlos. La propia evaluación de riesgos pasará un test de estrés (la peor situación posible) en lo que se refiere a la vulnerabilidad del elemento humano. Es, además, momento de responsabilidad, no de heroicidades ni de alardes.
3- Cultura Positiva de Seguridad. Aquellas organizaciones con una fuerte cultura de pertenencia que además hayan entendido los atributos de la seguridad sobrellevarán estas amenazas con mayores defensas. Será el conjunto de valores, normas y el modelo mental compartido el que posicionará las decisiones de seguridad como un objetivo común a perseguir frente a conductas erráticas y particulares. La cultura de seguridad está íntimamente relacionada con los otros tres componentes de esta vacuna, porque el liderazgo ayudará a visualizar la cultura y el intercambio de información junto con una ajustada percepción del riesgo se mostrarán como patrones de comportamiento preventivo.
4- Las Habilidades No Técnicas. Si hemos integrado las NOTECH ó NTS en nuestro proceso de habilitaciones y en el desarrollo de competencias de forma continuada, nuestros equipos estarán más preparados para afrontar el estrés que se deriva de esta crisis, percibirán mejor los riesgos y por tanto se expondrán menos a los contagios, al tiempo que gestionarán mejor las amenazas derivadas de sus posibles errores. Control del estrés, percepción de riesgo, y gestión de amenazas y errores, son algunas de las Habilidades No Técnicas más frecuentemente recomendadas, aunque también hay otras como las habilidades de comunicación, el trabajo en equipo o la conciencia situacional que servirán para que la variabilidad humana haga aportaciones positivas, entendiendo el correcto alcance de las normas en situaciones complejas.


Esta vacuna no evitará que su sistema ferroviario tenga incidentes. Estos seguirán ocurriendo, pero lo hará menos vulnerable y más resiliente, permitiendo a su organización estar en disposición de aprender de la experiencia, reforzando el sistema inmunitario de su SGS gracias a los Factores Humanos y Organizativos, que por supuesto dan resultados positivos y hasta excepcionales.


Recibid un cordial saludo y recordad poneros la vacuna de los FHO y la Cultura de Seguridad que tan bien nos protege en tiempos de crisis.

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Empatía y Seguridad

Es éste, el trabajo en Seguridad, un rol para el que nunca se ha pedido un perfil muy definido en cuanto a competencias personales y actitudes, ni para ser técnicos ni para dirigir un Departamento de Seguridad.

Si en ocasiones anteriores hablábamos de liderazgo y capacidad para generar confianza, a las cuales se puede añadir capacidad de influencia y persuasión, en pocas ocasiones se ha escrito sobre la capacidad para ponerse en el lugar de los demás.

Esta capacidad para la empatía tiene más que ver con el “ser” que con el “tener” en cuanto a certificados y titulaciones. Tampoco es una cuestión de experiencia, sino más bien de vivencias, de sensibilidad, de madurez individual. Pero también es una cuestión de cultura organizativa, de prioridades de los órganos de decisión.

De la misma forma que las personas responsables de Seguridad al más alto nivel deben tener influencia en quienes toman decisiones de carácter económico o de gestión de la operación, (su cliente interno) facilitando datos e indicadores sobre los riesgos. De igual manera que quienes ostentan la máxima responsabilidad en seguridad han de dar soporte a los Comités de Dirección para que en sus decisiones integren la seguridad en el negocio… nunca deben olvidarse de aquellos que pueden sufrir la falta de seguridad, bien sean trabajadores o usuarios finales. Si hablamos por ejemplo del transporte de viajeros cualquier usuario es vulnerable, si hablamos de la gestión hospitalaria, todos somos potenciales afectados.

Los tecnócratas de la seguridad terminan por resultar inútiles a las organizaciones cuando separan su trabajo del fin que persiguen, porque, no nos engañemos, la Seguridad Industrial, la Seguridad del Paciente y la Seguridad Operacional tienen un objetivo que conecta directamente con la ciudadanía, con las personas, con la sociedad.

Resulta fundamental escuchar a las víctimas de los accidentes. Ponerse en el lugar de los demás, de las personas corrientes, como cualquiera de nosotros, a quienes se debe ofrecer un servicio, pero a quienes, ante todo, se debe proteger.

La ciudadanía nunca puede ser incómoda para el sistema cuando señala nuestros errores. Si les hemos fallado debemos considerarlo dentro de los inputs que nos impulsen a ser mejores, a trabajar mejor en seguridad. La cultura del silencio y del olvido, “quien nombra a las víctimas no sale en la foto” además de ser una cultura cobarde está negando que nos debemos a ellos y por ellos trabajamos.

Cuando tenemos una dolencia y acudimos al médico éste lo primero que hace es escucharnos. Una sociedad que no escucha es una sociedad enferma. Sólo desde la escucha y la empatía podemos ser excelentes profesionales.

En una visión de mejora continua de cualquier sistema de seguridad siempre hemos de partir de las necesidades, reconocer que se han cometido errores y que otras personas han sufrido o pueden sufrir. Por ello, la empatía es el primer paso para desde la humildad empezar a construir otro modelo, enmendar los fallos que hayamos podido cometer y reparar los agujeros en el sistema. La gestión nunca debe ser deshumanizada y externalizar las consecuencias de los fracasos.

Pero para ello se necesitan personas empáticas, humanas y no meros gestores o expertos que emprendan proyectos o tomen decisiones alejados de aquellos que pueden sufrir las consecuencias de sus fallos.

Terminaré con una pequeña conversación que recientemente he tenido con una alto cargo de una empresa de transporte, donde uno de sus directores me confesaba:

En una ocasión vino a verme una madre que había perdido a un hijo en un accidente, quería que yo le contara qué había ocurrido de verdad, necesitaba entender lo sucedido más allá de la versión oficial, esa era una versión incompleta. Pensé en proteger a mi organización y no supe darle consuelo, pero ahora, ya cercano a mi jubilación y repasando mis años de profesional con mis aciertos y errores me queda ese resquemor. Pienso que podría haberlo afrontado de otra manera. Pienso que quizá pude haber cambiado algo en mi organización y que aquella visita suponía algo más que una entrevista incómoda. Me faltó la empatía suficiente para hacer algo que mereciera la pena. Quizá resulté ser un hombre gris más del sistema”.

Un saludo, la cultura positiva de seguridad y la gestión de riesgos han de incluir la empatía para que las organizaciones logren sus objetivos de estar al servicio de la ciudadanía.

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A mayor liderazgo, mayor seguridad

Hoy las industrias maduras ya no hablan sólo de accidentes, hablan sobre todo del control de los riesgos. Pasar de los modelos reactivos a los preventivos es fundamental.

Si el liderazgo es necesario en cualquier organización, social, política, empresarial, el liderazgo en seguridad puede salvar vidas, puede hacer avanzar la gestión hacia posiciones pro-activas. Y ello porque el liderazgo de verdad, el que se ejerce a diario en cada toma de decisiones ya no es abstracto sino que traduce en hechos que todo el mundo entiende.

No son tiempos de hablar de jerarquías y disciplina sino de líderes, de compromiso, de participación, de cultura positiva de seguridad.

Liderazgo y gestión del personal van de la mano si queremos mejorar la seguridad operacional.
No sirve de nada poner sobre el papel que trabajamos para la mejora continua de la seguridad si luego la distancia entre el trabajo prescrito y el trabajo real no se mide. El personal sabe distinguir bien entre lo que está escrito, lo que se dice y lo que se hace. Si la dirección y los mandos no lideran, otros lo harán por ellos y quizá en lugar de equipos de trabajo que compartan un objetivo común se instale en los trabajadores la desconfianza y la falta de motivación, lo que conlleva asumir excesivos riesgos.

Confianza, empatía, compromiso y comunicación son algunas de las características de un buen liderazgo. Pero la dirección debe explicitar el modelo de organización que quieren liderar. Existen modelos viejunos del palo y la zanahoria donde la seguridad se impone y se fiscaliza y existen modelos donde se gestionan otros paradigmas, por ejemplo construyendo un modelo de cultura de seguridad positiva, aquella que cultiva la cultura del reporte, la cultura informativa, la cultura de aprendizaje, la cultura no punitiva y la cultura flexible.

No en vano, el Modelo Europeo de Cultura de Seguridad Ferroviaria habla de cuatro fundamentos: gestionar los principales riesgos con anticipación, entender la realidad del lugar de trabajo, cultivar un entorno de aprendizaje continuo e integrar la seguridad en el negocio a todos los niveles.

Quien lidera equipos de trabajo debe saber generar canales de confianza, espacios e instrumentos para conocer los riesgos de quien los vive en primera línea. Debe asegurarse que no hay barreras que impidan la información sobre riesgos o “sustos” en la operación. Si existe una notificación de riesgos pobre deberá ponerse en práctica un sistema de información confidencial.

Es necesario también que los demás vean a los mandos ejerciendo un papel activo y un genuino interés en poner los medios para resolver las situaciones difíciles. Ponerse en el lugar del otro y conocer las limitaciones de la interacción con las tareas.

En este sentido, un buen liderazgo necesitará ampliar sus conocimientos, probablemente excelentes en lo técnico y reglamentario pero en muchas ocasiones escasos en cuanto a entender aspectos culturales y de actuación humana.

Un buen líder demuestra comprensión ante los errores honestos y busca causas y alternativas más allá de las viejas recetas. Un buen liderazgo anima a la participación y a que el personal se involucre en la gestión de riesgos; es valiente ante las decisiones que implican cambios organizativos. La seguridad bien merece un poco de innovación.

En el mundo del transporte y en aquellas industrias donde la seguridad de terceros se puede ver amenazada, el compromiso de los líderes es absolutamente esencial para alcanzar una buena seguridad. Si este compromiso es mero maquillaje y únicamente buenas palabras, las consecuencias serán cuestión de tiempo. Dejar huella implicando a los equipos y siendo creíbles requiere algo más que un cargo en una tarjeta de visita.

Si tienes poder para decidir en asuntos relacionados con la gestión de riesgos, trabaja el liderazgo en seguridad. Dar pasos decisivos hacia una cultura de seguridad positiva harán el resto.

Un saludo, más cultura de seguridad, más liderazgo y mejora de la gestión operacional y los factores humanos.

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Los errores explican la vida en términos científicos

La psicología ha de apoyarse en el método científico para explicar la vida y las conductas como lo hacen la bioquímica o la medicina.
El inspirador texto de Carlos López-Otín “La vida en cuatro letras” nos da algunas claves que explican el título de este post.
La ciencia, en cualquiera de sus manifestaciones es un instrumento excepcional para aprehender la verdadera belleza del mundo, gracias a ella podemos comprender lo incomprensible y abandonar el pensamiento mágico para explicar los sucesos.
López-Otín recuerda que Darwin y Wallace nos hicieron entender que la naturaleza no tiene un propósito y que ésta puede crear seres porque tiene todo el tiempo posible para hacerlo y todas las oportunidades para cometer errores. Por eso existen mariposas en las que por azar aparecen dibujadas en sus alas distintas letras de nuestro alfabeto pero no podemos asumir que entre sus manchas en las alas y nuestro abecedario exista una relación.

Aunque existan leyes que expliquen la diversidad, la naturaleza humana no es “perfecta” en cuanto al término de eficacia instrumental (p.ej al servicio de un objetivo laboral) impuesto por terceros y artificioso en la conducta del ser humano. De la misma forma que aparecen comportamientos extraordinarios ante situaciones límite o ante escenarios de gran dificultad, cada día tenemos múltiples errores causados por defectos entre las interacciones biológicas y contextuales. Esto es debido a que las personas y sus comportamientos no están programadas por un “diseñador inteligente” (utilizando el término usado por López-Otín) no obedecen a un propósito como especie humana.
Por tanto, pretender buscar seres humanos libres de errores es en sí mismo un error porque la variabilidad conductual y lo que entendemos por fallos, es una característica común a los seres vivos. En cuanto personas, erramos.
No existe un plan general en la naturaleza. De la misma forma que la enfermedad es consustancial a la salud, las conductas erróneas son inherentes a los comportamientos excelentes, incluso a las conductas cotidianas adaptativas y eficaces.
Por eso los límites y capacidades humanas deben ser integrados sistemáticamente en los diseños de las tareas dentro de las organizaciones y por eso debemos dejar de perseguir a los individuos por sus errores humanos.
El libro de López-Otín, en su capítulo cuatro “Las imperfecciones de la vida,” nos muestra un ejemplo que resulta muy ilustrativo y quiero dejarles con esta inquietud:

El tenista Rafael Nadal en uno de sus últimos partidos, cometió once errores no forzados, en dos horas y veintisiete minutos de juego, a pesar de esos errores consiguió la victoria del partido. Al igual que las células se equivocan, lo natural es equivocarse alguna vez.

Los errores han de servir para mejorar funcionalmente y si como organización estamos obligados a que los fallos humanos no tengan consecuencias fatales debemos conocerlos de forma temprana y debemos “cambiar las reglas del juego” para adaptarlas a “nuestros tenistas”, porque incluso los mejores se equivocan.

Un saludo… “conocer es comprender” y seguimos comprometidos con la divulgación del conocimiento en factores humanos y seguridad operacional.

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Diseño seguro

diseño emocional2Estos días de comienzo de año, colocando la biblioteca, me encontré con un libro que hacía tiempo no ojeaba, pero cuyo autor, Donald A. Norman es uno de mis favoritos. Se trata del autor de Psicología de los objetos cotidianos, quizá el libro que más veces he regalado o recomendado. Escribió otros libros como El procesamiento de la información en el hombre, Procesamiento de la información humana o El Diseño Emocional, este último acerca de por qué nos gustan o no los objetos cotidianos.

Si habéis sido alumnos míos en algún momento, sabréis de mi pasión por los objetos cotidianos y los ejemplos de errores humanos en nuestra vida diaria. Fracasamos manejando objetos sencillos, pero no necesariamente es por culpa nuestra, sino que el diseño, unido al contexto y a la experiencia, determina en gran medida nuestra forma de manejarlos y en gran parte dicho diseño es responsable de nuestros éxitos o fracasos con ellos.

Mi atracción por Norman surgió de una frase suya que, como psicóloga, me resistía a aceptar “casi todo error humano es, en realidad, un error de diseño”. A medida que fui desarrollando mi trabajo, una y otra vez llegaba a la misma conclusión que Norman.

El Diseño Emocional aborda los vínculos entre funcionalidad y emoción, entre lo cognitivo y lo afectivo. La emoción también desempeña un papel de suma importancia en el trabajo del diseñador y sus obras muestran las huellas que dejan grabadas las emociones.

De aquí surgen algunas preguntas, por ejemplo si los objetos diseñados pueden mejorar nuestro modo de interactuar con ellos “percibiendo” nuestro estado emocional.

Si las emociones son esenciales en nuestra vida diaria, lo han sido para madurar como personas y para nuestra supervivencia como especie ¿no deberíamos, como profesionales de la seguridad, conocer la teoría de los tres niveles-la afección, la conducta y la cognición- para saber más acerca de las interacciones entre personas-máquinas, personas-software, personas-entornos de trabajo y mejorar la fiabilidad de la actuación humana desde el diseño? ¿no deberíamos definir requisitos de seguridad basados en el diseño emocional? ¿qué huella emocional deja en nosotros el hábito de usar un sistema cuándo cambiamos de sistema? ¿hemos de dejar a un lado la belleza o lo visceral cuando se desea obtener un comportamiento racional, funcional y seguro?

Norman nos dice que un buen diseño debe reunir estos tres aspectos: el visceral, que se ocupa de las apariencias, el conductual, que tiene que ver con la efectividad del uso, y el reflexivo, que se ocupa de la racionalización y la intelectualización del producto. Ahí se entretejen las emociones y la cognición.

¿Por qué estas cualidades tienen que entrar en conflicto? La belleza, el cerebro y la usabilidad son cualidades mucho más potentes si se emplean de forma no excluyente. La emoción afecta a cómo nos comportamos y pensamos. La emoción modifica la percepción, la toma de decisiones y por tanto el comportamiento. Las sustancias neuroquímicas modifican los parámetros del pensamiento.

¿Nos puede ayudar esta reflexión para diseñar contextos de trabajo más seguros y fiables para las personas? Tanto el afecto como la cognición son sistemas de procesamiento de la información, nos ayuda a hacer juicios rápidos cuando tenemos escaso tiempo para tomar una decisión y actuar rápido o cuando tenemos que responder a múltiples tareas a un tiempo. ¿Y si tenemos que decidir en fracciones de segundo lo que es peligroso o seguro? El sistema cognitivo interpreta el contexto, pero no somos únicamente “animales pensantes” sino que también somos “sintientes”. La emoción matiza, filtra, nos ayuda a elaborar juicios ya sea de forma consciente o subconsciente, atribuye sensaciones y recuerda experiencias al manipular un objeto, una herramienta. El afecto suele dejar su impronta en la cognición.

El sistema afectivo proporciona una asistencia esencial al proceso de toma de decisiones, ayudándonos a realizar selecciones rápidas entre lo bueno y lo malo, reduciendo así el número de cosas que tenemos que tener en consideración.

A menudo, en el ámbito del transporte las personas de primera línea han de elegir entre opciones “seguras” o “inseguras” con un simple click, un sonido, una luz, un color u otro y en este punto la emoción que causa una u otra opción resulta útil y en ocasiones vital.

Como es bien conocido, las señales rojas o donde predomina el color rojo nos alertan, nos inquietan, nos detienen, nos incomodan, mientras que las señales verdes o donde predomina el color verde, nos calman. El color juega un papel importante en la emoción de las personas y nuestra experiencia individual y como especie nos ha dejado una huella cognitiva, un lenguaje, una interpretación que ni siquiera tenemos que hacer consciente para reaccionar a ellos. Tienen un significado simbólico reconocido inmediatamente por nuestro subconsciente.

Se ha dicho incluso que ante el color rojo aumenta la presión arterial baja, energizando corazón y circulación. Mientras que el verde, el color de la naturaleza produce un efecto calmante e incluso se usa en cromoterapia para contrarrestar desequilibrios hormonales. Su huella emocional es de tranquilidad.

Si las emociones influyen en cómo la mente humana resuelve problemas, el sistema emocional es capaz de mandar información contradictoria al sistema cognitivo cuando los diseñadores atribuyen significados caprichosos a símbolos, señales, colores, objetos, herramientas, interfaces sobre los que debe decidir o actuar un humano.

Estudiar las emociones humanas (como colectivo) puede suponer desde la psicología, la ergonomía y los factores humanos un valor indispensable para el diseño seguro de aquellos entornos donde los humanos deben realizar su actividad, en especial si se espera de ellos que tomen decisiones seguras.

En general cuando se diseñen tareas donde las personas han de responder a inputs que deban ser interpretados y donde existan dos o más conductas alternativas siendo alguna de ellas de resultado fatal, nunca debemos olvidarnos de que el nivel cognitivo siempre irá asociado a su huella emocional. Si lo que demanda la tarea es atención a los detalles y una inadecuada elección puede resultar catastrófica, el diseño debe resultar mucho más cuidadoso. El elemento no debería suscitar un efecto positivo si justo lo que se pretende del individuo es que genere el comportamiento contrario, el de alarma.

Con la memoria, al igual que con la atención ocurre algo similar. Si se desea que algo sea recordado, cuando existen alternativas, el diseño emocional debe señalar también emocionalmente la conducta esperada, bien positiva o negativa, bien de peligro o de tranquilidad.

Nos dice Norman que nuestro cerebro está “predispuesto”. Aquellas situaciones y objetos que, a lo largo de nuestra  historia evolutiva nos han deparado comida, afecto o protección dan lugar a un efecto de tipo positivo: luz cálida, música o sonidos armoniosos, objetos redondeados y suaves… y de manera análoga producen automáticamente un efecto negativo: ruidos fuertes, oscuridad, vacíos…

El nivel reflexivo es el más vulnerable a la variabilidad cultural, a la experiencia, la educación y las diferencias individuales. Recordamos el pasado y contemplamos el futuro.

Planteando este último nivel resulta indispensable que los diseñadores tengan en cuenta al colectivo para el cual están diseñando desde el punto de vista de su experiencia cultural acumulada, y yo añadiría, y de su conducta más probable ante circunstancias u objetos que han sido interpretadas habitualmente de una forma determinada.

Aquí os dejo esta inquietud y este reto para todas las personas involucradas de alguna manera con la seguridad, con el diseño de tareas, de mandos, de señales, de herramientas, de puestos de trabajo, encargados de redactar procedimientos o de impartir instrucciones. Los diseños deben hacer evidente el modo en que funciona lo que ha de ser manipulado o interpretado, o al menos, facilitar la conducta acertada cuando existan alternativas. Tengamos en cuenta el modelo mental de los usuarios, no sólo su conocimiento, sino también su cultura profesional o experiencial y sus emociones. No olvidemos que una parte del comportamiento es subconsciente, guiado por la huella emocional y que nuestros actos y los de aquellos que han de manejar los sistemas que diseñamos, son humanos.

También cuando formemos a otros debemos ser capaces de tocarles la emoción. Y esto afecta especialmente a la capacitación en seguridad, en normas, en procedimientos, en percepción de los riesgos. Sin emoción no hay un verdadero aprendizaje, pero de esto os escribiré en otro post.

Un saludo de año nuevo con más fiabilidad, seguridad, factores humanos, ergonomía y mucha cultura de seguridad.

 

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Observa….Piensa…..Reporta

no thanksEl problema en nuestras empresas es el mismo que en la totalidad de las compañías de transporte en el mundo, en la mayoría de los estudios realizados, se encontró que cerca del 80% de las causas de los accidentes e incidentes eran fallos en la organización, errores humanos y actos inseguros.
Los sistemas de notificación de peligros y de errores humanos y organizativos son confidenciales, voluntarios y no punitivos, suelen estar vinculados al Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), y cuyo único objetivo es la mejora de la seguridad y la disminución de incidentes y sucesos no deseados.
Cualquier tipo de error observado, cualquier fallo humano u organizativo que se detecte, en la operación, en las comunicaciones o en las operaciones de mantenimiento, debe ser notificado. Sólo así conseguiremos anticiparnos a futuros incidentes.
El personal de operaciones es una parte fundamental en la cadena de seguridad, y su experiencia es una valiosísima fuente de información para que la industria del transporte funcione libre de riesgos.
Todos somos conscientes de que el error es parte indivisible de la condición humana y por tal motivo su ocurrencia será considerada como una falla del sistema, siempre que no se cometan violaciones deliberadas o negligencia en la aplicación de los procedimientos operacionales. Los errores humanos y organizativos están en la base de peligros, incidentes y sucesos no deseados.
Los errores humanos son la fuente de donde beben disfunciones, incidentes y accidentes. Si, a través de las notificaciones, se consigue reducir el número de errores, disminuirá el número de accidentes tanto leves como graves.
Por otra parte, si solo adoptamos un enfoque reactivo frente a los sucesos en lugar de a los errores, aunque no hayan tenido consecuencias, se estaría perdiendo una gran cantidad de información útil para la prevención de accidentes e incidentes.
Estos sistemas de notificación tienen como único objetivo contribuir a la mejora de la seguridad operacional, y aportar un esfuerzo más por parte de todos, para reducir el número de incidentes, accidentes y eventos no deseados, analizando toda la información recibida para proponer defensas y recomendaciones preventivas, sin ánimo ni intención de determinar faltas o responsabilidades.
El tratamiento de toda la información recibida, de las notificaciones de errores y amenazas para la seguridad operacional, (recepción, registro, clasificación, evaluación, análisis y defensas) es realizada de forma totalmente confidencial por personal experto en seguridad y factores humanos, para el envío de notificaciones no es necesario rellenar datos de carácter personal, excepto voluntariamente para poder ampliar información en caso necesario.
Todos los sistemas de notificación se basan en una relación de confianza entre el notificador y la organización. Una ruptura de la confidencialidad, salvo si se produce voluntariamente por parte del notificador, es una invitación a la ocultación futura y, por tanto, a la pérdida de información valiosa para la seguridad operacional.

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Cultura Justa, también en el sector ferroviario

Llamada “Just Culture”, en el ámbito internacional, constituye uno de los pilares claves de la Seguridad Operacional y es una lección urgente a aprender en el sector ferroviario.
En el ámbito de los Sistemas de Gestión de la Seguridad es necesario ir incorporando buenas prácticas que se han demostrado eficaces y necesarias en otros ámbitos del transporte, como puede ser el aeronáutico.

SALVANDO-EL-TREN
El Reglamento (UE) nº 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de abril de 2014 relativo a la aviación civil, la define como:
“La cultura en la que no se castigue a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos.”
Ha de estar claro para toda la organización quién toma la decisión y con qué metodología se toma, a fin de determinar si la conducta que ha dado lugar a un acto inseguro es o no aceptable.
Cuando las organizaciones implantan y desarrollan la Cultura Justa como cultura de seguridad operacional, el resultado evidencia que una mínima parte de las acciones se puede considerar negligentes o intencionadas, pero hay algo aún más importante, se demuestra que si la mayoría de los “actos inseguros” se reportan sin miedo a ser sancionados, la información en tiempo real que se obtiene de los riesgos es un dato valiosísimo e insustituible.
La Cultura Justa está emparentada con la Cultura del Reporte, con la notificación de errores o procedimientos que no se han cumplido, entre otras cuestiones, de forma que se pueda reaccionar de forma preventiva ante riesgos latentes para mitigarlos antes de que se conviertan en causas de un accidente.
También está emparentada con la Cultura del Cuestionamiento, cuando el personal, cada vez más consciente de la seguridad operacional, va cuestionándose cómo hacer mejor las tareas y por tanto no cediendo hacia posturas que dan lugar a la complacencia. Asimismo, se complementa con la Cultura del Aprendizaje, donde la información relacionada con la seguridad operacional se reporta de forma abierta y franca, sin temor a represalias, de forma que se toman los datos recabados como lecciones de seguridad operacional y oportunidades para aprender.
El cambio de la “cultura de buscar al culpable” por una más constructiva y positiva “cultura justa” contribuye a esa cultura positiva de seguridad tan ansiada por las organizaciones ferroviarias. Este enfoque, más acorde con la necesidad de obtener evaluaciones de riesgos eficaces, partiendo de una buena identificación de peligros y obteniendo datos fiables que nos ayuden a los cálculos probabilísticos, hace evidentes dos conceptos fundamentales y no mutuamente excluyentes:
-Por un lado que, el error humano es inevitable y por consiguiente la organización necesita vigilarse y mejorarse para asumir y hacerse resistente a esos errores sin que escalen y produzcan consecuencias no deseadas.
-Por otro lado que, los individuos son responsables de sus acciones siempre que conscientemente violen los procedimientos de seguridad operacional establecidos.
Las personas que están en primera línea, están expuestas directamente a los peligros y para conseguir que estas personas notifiquen posibles errores o trasgresiones al realizar sus tareas, se requiere una política organizacional y un acuerdo en el que cualquiera pueda informar sin temor a represalias o sanciones.
Un saludo, más Fiabilidad y un pasito más en el avance y la comprensión de los Factores Humanos…

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Poner a las Personas en el Centro del Sistema

HomerSe trata de un Principio Básico para la Integración de los Factores Humanos en los Sistemas de Gestión de la Seguridad.
Recientemente he leído un blog donde la autora debatía acerca del zoom con el que debemos analizar, diagnosticar o simplemente entender lo que sucede.
Como las reflexiones no son más que una yuxtaposición de ideas provenientes de distintos lugares, me vino a la cabeza una pregunta que me realizaron en el transcurso de una Comparecencia sobre Seguridad en el Congreso de los Diputados acerca de la escala y el umbral cuando se analiza un accidente.
Desde ambos lugares, el blog y la pregunta, se pide que se hable de la importancia del contexto y dónde debemos situar a la persona para comprender su comportamiento o lo que sucede en relación al interfaz persona-entorno.
La mayoría de los aprendizajes y avances en seguridad, desgraciadamente se han realizado reactivamente y con una comprensión parcial, cuando no interesada, de las medidas o mejoras que se deben implementar.
¿Qué significa “poner a las personas en el centro del sistema”? pues sencillamente analizar las interacciones de aquellos elementos que intervendrán en sus decisiones y acciones en las distintas tareas que tiene encomendada dicha persona.
Por tanto y como lección preventiva debemos manejar el zoom, ampliando el campo a analizar, observar dichas interacciones, y hacerlo en el espacio y en el tiempo. Cada elemento del entorno de la persona, físico, procedimental, organizativo o socio-técnico va a tener uno u otro efecto en el comportamiento final de la persona.
¿Qué es la atención ante un llamativo anuncio de comida cuando se tiene hambre o de una playa cuándo se ansían unas merecidas vacaciones? ¿Por qué percibimos unos estímulos con más facilidad que otros? Se trata de una cuestión de interacciones.
Si pretendemos que un profesional realice determinada tarea, pensemos cuándo debe hacerla, ante qué circunstancias, que ocurriría si toca la palanca contigua, si tiene una interrupción, si ha de hacer otra tarea al mismo tiempo, si ha de trabajar con alguna avería presente, si puede recuperar el error en caso de que se equivoque.
De lo contrario sería como aquella viñeta en la que Homer Simpson se encuentra en medio de un gran pupitre en su central, desbordado por el desajuste entre lo que le pide la tarea y la respuesta que ha de dar.
Se trata de conocer las demandas que exigen las tareas (la mayoría de las veces de origen cognitivo) las herramientas e instrumentos de que dispone, el contexto y valorar si puede superar los límites y capacidades humanas para esa situación en circunstancias normales, degradadas o de estrés.
En definitiva, se debe pensar en el profesional como usuario final y planificar, procedimentar y operar con unos mínimos principios de Ergonomía y diseño centrado en el usuario, gestionar los riesgos teniendo en cuenta las probabilidades de acertar o errar de un individuo medio, no de superhéroes en el imaginario de muchos tecnólogos.
En cuanto a la escala, buscaremos la que nos de la visión realista de los individuos,  no como elementos aislados sino integrados en un sistema holístico, en un ecosistema. El umbral ( los límites y capacidades humanas) habrá de ser el necesario para entender la naturaleza cognitiva de los errores, porqué no somos autómatas infalibles a la hora de dar respuesta a señales, estímulos, advertencias, obligaciones, indicaciones para que puedan ser registradas y procesadas por las personas. Y analizaremos la complejidad de dichos elementos desde la probabilidad de no responder con certeza. Todo ello en combinación con otros múltiples estímulos del contexto con los que han de competir, incluso en situaciones adversas.
Lo que viene siendo, como les explico a mis alumnos, adaptar el zapato al pie y no viceversa, que luego vienen las rozaduras, ampollas y deformaciones varias.

Un saludo, más fiabilidad y un pasito más en el avance y la comprensión de los Factores Humanos…

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Un Enfoque Intuitivo Para Los Factores Humanos, YA NO ES APROPIADO

SMSICAORecientemente estuve trabajando con la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil en España (CIAIAC) y tuvimos la oportunidad de releer y analizar los distintos documentos de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) que trataban expresamente de los Factores Humanos. El título que hoy destaco procede de uno de ellos “Manual de Gestión de la Seguridad Operacional”. El año de edición del documento es el 2006.
“Los orígenes de algunos problemas que causan o contribuyen a que ocurran accidentes apuntan a un diseño deficiente del equipo, a los procedimientos, a una formación o instrucciones para la utilización inadecuadas. Cualquiera que sea el origen, es fundamental comprender las capacidades y las limitaciones de la actuación humana normal y el comportamiento en un contexto operacional para comprender la gestión de la Seguridad Operacional.
En el concepto moderno de Seguridad Operacional, el error humano es el comienzo en vez del final.
Las iniciativas de gestión de la Seguridad Operacional procuran encontrar formas de prevenir los errores humanos que pueden poner en peligro la seguridad y procuran reducir al mínimo las consecuencias perjudiciales de los errores que inevitablemente ocurrirán. Esto exige la compresión del contexto en que se desarrollan las operaciones y en que las personas cometen errores, es decir, comprender los factores y condiciones que afectan a la actuación humana en el lugar de trabajo”.
En el citado texto se resume muy bien lo que esencialmente se debe comprender de la Seguridad Operacional: esas condiciones en las que el riesgo de lesiones o daños está limitado a un nivel aceptable.
Es necesaria una comprensión clara de la naturaleza de los riesgos y por tanto “un enfoque intuitivo para los Factores Humanos ya no es apropiado”.
Con frecuencia hemos oído decir respecto al tema de los errores humanos, afirmaciones intuitivas relativas a la distracción o falta de atención, a la insuficiente formación, a la aparentemente lógica unión de incumplimiento normativo con imprudencia o negligencia, o lo que para una persona puede ser objeto o no de confusión, aplicando únicamente “el conocimiento de la vida, la intuición”.
Se hace necesario un enfoque sistemático de la identificación de peligros y la gestión de los riesgos relativos a las condiciones y limitaciones humanas y a las circunstancias que afectan a quienes operan visiblemente en la aviación. Comprender cómo gente normal comete errores, como lo hacemos todas las personas, es fundamental para gestionar los interfaces entre humanos y tecnologías. Y esa comprensión está bastante alejada de la intuición y es objeto de serios y rigurosos estudios científicos.
Desafortunadamente la mayoría de los accidentes terminan en procesos judiciales que aplican normas ajenas al entendimiento de los procesos de seguridad, llegando en muchos casos a sentencias incomprensibles y poco prácticas, cuando no contraproducentes, para el avance de la seguridad en el transporte.
Termino con una frase del citado Manual de Gestión de la Seguridad Operacional de la OACI “Los procesos de la organización constituyen terreno fértil para muchos errores humanos predecibles, por ejemplo, instalaciones de comunicaciones inadecuadas, procedimientos ambiguos, horarios insatisfactorios, recursos insuficientes, presupuestos no realistas… en realidad, todos los procedimientos que la organización puede controlar”.
Por eso tenemos que avanzar y aprender mucho más de Factores Humanos, Riesgos y Estrategias Preventivas, recolectando datos, analizando indicadores y mejorando continuamente los Sistemas de Gestión de la Seguridad para que sean un instrumento de verdad eficaz.
La Fiabilidad se construye, no se intuye…Feliz Año 2015

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