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Cultura Justa, también en el sector ferroviario

Llamada “Just Culture”, en el ámbito internacional, constituye uno de los pilares claves de la Seguridad Operacional y es una lección urgente a aprender en el sector ferroviario.
En el ámbito de los Sistemas de Gestión de la Seguridad es necesario ir incorporando buenas prácticas que se han demostrado eficaces y necesarias en otros ámbitos del transporte, como puede ser el aeronáutico.

SALVANDO-EL-TREN
El Reglamento (UE) nº 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de abril de 2014 relativo a la aviación civil, la define como:
“La cultura en la que no se castigue a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos.”
Ha de estar claro para toda la organización quién toma la decisión y con qué metodología se toma, a fin de determinar si la conducta que ha dado lugar a un acto inseguro es o no aceptable.
Cuando las organizaciones implantan y desarrollan la Cultura Justa como cultura de seguridad operacional, el resultado evidencia que una mínima parte de las acciones se puede considerar negligentes o intencionadas, pero hay algo aún más importante, se demuestra que si la mayoría de los “actos inseguros” se reportan sin miedo a ser sancionados, la información en tiempo real que se obtiene de los riesgos es un dato valiosísimo e insustituible.
La Cultura Justa está emparentada con la Cultura del Reporte, con la notificación de errores o procedimientos que no se han cumplido, entre otras cuestiones, de forma que se pueda reaccionar de forma preventiva ante riesgos latentes para mitigarlos antes de que se conviertan en causas de un accidente.
También está emparentada con la Cultura del Cuestionamiento, cuando el personal, cada vez más consciente de la seguridad operacional, va cuestionándose cómo hacer mejor las tareas y por tanto no cediendo hacia posturas que dan lugar a la complacencia. Asimismo, se complementa con la Cultura del Aprendizaje, donde la información relacionada con la seguridad operacional se reporta de forma abierta y franca, sin temor a represalias, de forma que se toman los datos recabados como lecciones de seguridad operacional y oportunidades para aprender.
El cambio de la “cultura de buscar al culpable” por una más constructiva y positiva “cultura justa” contribuye a esa cultura positiva de seguridad tan ansiada por las organizaciones ferroviarias. Este enfoque, más acorde con la necesidad de obtener evaluaciones de riesgos eficaces, partiendo de una buena identificación de peligros y obteniendo datos fiables que nos ayuden a los cálculos probabilísticos, hace evidentes dos conceptos fundamentales y no mutuamente excluyentes:
-Por un lado que, el error humano es inevitable y por consiguiente la organización necesita vigilarse y mejorarse para asumir y hacerse resistente a esos errores sin que escalen y produzcan consecuencias no deseadas.
-Por otro lado que, los individuos son responsables de sus acciones siempre que conscientemente violen los procedimientos de seguridad operacional establecidos.
Las personas que están en primera línea, están expuestas directamente a los peligros y para conseguir que estas personas notifiquen posibles errores o trasgresiones al realizar sus tareas, se requiere una política organizacional y un acuerdo en el que cualquiera pueda informar sin temor a represalias o sanciones.
Un saludo, más Fiabilidad y un pasito más en el avance y la comprensión de los Factores Humanos…

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Buenas Prácticas en Factores Humanos y Organizativos

Es una sana costumbre publicar cada cierto tiempo un manual, un artículo o una entrada que evidencie las Buenas Prácticas en Seguridad Operacional y destacar a sus protagonistas.
Durante estos años he colaborado con empresas e instituciones que han dado un paso adelante en la integración de los Factores Humanos en sus Sistemas de Gestión o en sus Planes Formativos. Muchas han sido pequeñas o medianas empresas y ni siquiera con un historial de accidentes significativo, lo que indica que vamos progresando gerencialmente en el valor preventivo que posee un enfoque de la seguridad centrado en las personas, sus límites y capacidades siendo un eje fundamental en las políticas de desarrollo empresarial.
Hablamos de empresas que preparan el camino para ser más resilientes y que han prestado especial atención al usuario trabajador como principal aporte y valor para la seguridad operacional.
No hay nada más satisfactorio que poder decir “Nosotros podemos ayudarte”.
La incertidumbre que generan los riesgos de origen humano es posible controlarla cuando se realizan algunas de las siguientes actuaciones:
-Conocer los Modos de Fallo Humanos
-Saber qué errores es posible recuperar y que no se filtren al sistema
-Identificar las Tareas Críticas y los Factores Amenazantes
-Conocer técnicas de cuantificación de peligros de origen humano
-Establecer criterios de decisión y priorización de medidas que aumenten la Fiabilidad Humana
-Capacitar a gestores, técnicos y mandos en Habilidades de Seguridad
-Conocer la Percepción de los Riesgos que poseen los diferentes colectivos
-Implantar herramientas y sistemas que faciliten y promueva una Cultura de la Fiabilidad Humana basada en la mutua colaboración y confianza
-Aplicar sanciones justas y fundamentadas
-Generar Indicadores de Fiabilidad
-Establecer procedimientos sistemáticos que nos ayuden a aprender de los errores.
Este año quiero destacar especialmente a dos empresas por haber introducido dos buenas prácticas a su habitual trabajo en Factores Humanos.
A Metro de Málaga, que incluyó como parte indispensable de la formación inicial de sus conductores y operadores una Introducción al conocimiento de los Factores Humanos y a las Comunicaciones Críticas de Seguridad. También a Metro Ligero del Oeste (MLO) por desarrollar entre sus mandos las Habilidades para Identificar Riesgos a través de entrevistas estructuradas, fomentando con ello el intercambio de experiencias y abriendo canales amables para fomentar una cultura de seguridad más visible en el día a día.
Cada vez se trabaja más sobre conductas exitosas, buenas resoluciones de emergencias, actuaciones efectivas ante situaciones degradadas o amenazantes y cuáles fueron los Factores Humanos y Organizacionales que lo hicieron posible. Cada vez se habla más de Cultura Resiliente y es justo que se felicite a quienes actúan proactivamente (individuos e instituciones) convirtiéndose en referentes de su sector de actividad.

 

Un saludo, fiabilidad y factores humanosbuenas prácticas

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Prioridades………

Los datos, publicaciones, encuestas y estudios sobre factores humanos y organizativos en sectores de riesgo, como la aviación, navegación marítima y ferroviaria, muestran claramente dos noticias muy interesantes, la primera es la sinergia y transferencia de conocimientos y metodologías que ya se ha implantado en todos ellos, cada vez se comprueba con total normalidad como las técnicas, métodos y herramientas para la gestión de los errores humanos y de la fiabilidad humana que han tenido buenos resultados en un sector se están adaptando y utilizando en los otros sectores.

Justo es reconocer que ha sido la aviación los que más esfuerzo, dedicación e inversión han destinado al desarrollo de esta disciplina de los Factores Humanos y Organizativos, pero también es justo y motivador, observar como la industria marítima y la industria ferroviaria en todo el mundo están integrando todo este campo de conocimiento en sus sistemas de gestión de la seguridad.

La segunda noticia interesante es el análisis de los métodos y soluciones que prioritariamente se estan implementando en los tres sectores para alcanzar unos niveles de riesgo aceptables de “fiabilidad humana”, como ya se ha dicho tantas veces, no podremos eliminar el riesgo de que un ser humano cometa un error, sería contranatura, pero si podemos controlar y eliminar los factores y circunstancias del entorno y de la organización que facilitan y en algunos casos inducen los fallos y errores humanos.

En el “top ten” de estas metodología y soluciones de factores humanos y organizativos estarían (no en orden de importancia):

  1. Sistemas confidenciales de reporte de peligros y riesgos.
  2. Formación en Factores Humanos
  3. Metodologías para la investigación de accidentes e incidentes con factores humanos implicados.
  4. Modelos y métodos para la identificación y evaluación de riesgos de origen humano.
  5. Modelos de mejora de la Cultura de Seguridad y de la Cultura Justa.
  6. Herramientas para la mejora de las Comunicaciones Críticas en Seguridad.
  7. Aplicaciones informáticas para la gestión del error humano y la fiabilidad (HRA)
  8. Herramientas para el control de la fatiga y el estrés.
  9. Sistemas de evaluación y entrenamiento de la Conciencia Situacional y Percepción del Riesgo.
  10. Integración de los factores humanos en el diseño de barreras, controles, equipos  y alarmas (HMI)

Otros sectores industriales, energía, petroquímica, extracción, sanitario o defensa, están también en esta “carrera” con unos indicadores muy eficientes de integración de los Factores Humanos en sus Sistemas de Gestión de la Seguridad, la meta es muy apetecible: menos accidentes e incidentes, menores costes y trabajadores más satisfechos.

SEGURIDAD

 

 

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2014 Año de los Factores Humanos y Organizacionales

2014 - copiaSe cierra el año 2013 e inauguramos el 2014 teniendo muchas oportunidades de aprendizaje para mejorar la Seguridad de nuestros Transportes e Industria.

Se espera que hayamos madurado como organizaciones, como comunidades, como profesionales,  como individuos… pero la rutina, el pensamiento único y conservador, los miedos,  a veces no nos dejan progresar como sociedad y el ritmo es más lento de lo que sería deseable.

¿De qué hablamos cuando hablamos de Factores Humanos?

Mis deseos para 2014, más que nunca,  están en la difusión y comprensión de los que significa hablar de Factores Humanos y Organizacionales.  El término “Factores Humanos” incluye necesariamente los factores de la organización y no siempre se evidencia de este modo cuando interesadamente se reflejan únicamente los factores individuales, en especial cuando se comenten “errores humanos”.

Quiero destacar en este post las virtudes de lo humano, su contribución a tantas y tantas horas de seguridad de nuestras organizaciones muchas veces a pesar de las dificultades por superar los límites que les son impuestos. También quiero animar a los directivos de nuestras empresas a que cojan el timón de la Seguridad y el control de los riesgos de aquellas organizaciones que dirigen y les animo a que se formen en Confiabilidad Humana para que el efecto de sus decisiones siempre redunde en la Seguridad de sus trabajadores y de sus usuarios o clientes.

Deseo agradecer a los expertos técnicos que me han brindado la oportunidad durante el 2013 de participar en sus eventos, conferencias, publicaciones,  con mi granito de arena en esta materia tan apasionante como es la Seguridad Comportamental de empresas, instituciones y organizaciones sensibles al Riesgo.

Brindo por el trabajo de tantos y tantos colegas de profesión que poco a poco pero con rotundidad están liderando los procesos de cambio de una forma de entender la seguridad  más proactiva, resiliente y sistemática.  Aún nos falta que nos escuchen instituciones más cerradas, más arcaicas, más conservadoras, pero cada vez más estamos presentes en las políticas internaciones de Seguridad de todos los sectores y poco a poco en la estrategia de las políticas nacionales.

Que el 2014 sea el año de los Factores Humanos y Organizativos y que se cumpla aquello  que recoge la Estrategia Europea de Factores Humanos en la Aviación:

“Asegurarse un adecuado nivel de experiencia en la aplicación de los procesos de investigación de accidentes, incluyendo los factores sistémicos y organizacionales como parte ineludible de la investigación y considerando siempre recomendaciones en estos campos en los informes de las investigaciones”

“Identificar y mitigar aquellos riesgos que influirán en el comportamiento humano, integrando este conocimiento en los SMS de una manera positiva”

Quien no aprende de los errores del pasado está condenado a repetirlos…cuando nos va la vida en ello se requieren hechos, evidencias, compromisos.  2014 será feliz si avanzamos en Seguridad mejorando y asumiendo el papel central de los Factores Organizacionales.

Tenemos 365 días por delante para hacerlo posible.

Un saludo y mucha fiabilidad desde las decisiones gerenciales.

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La Audiencia contra el maquinista

LA VOZ DE GALICIA 10/11/2013
La Audiencia contra el maquinista
El tribunal obvia diversos criterios científicos de psicología y seguridad
Pilar Calvo

Cuando leímos en la prensa «Bastaba mirar hacia delante y prestar atención para percibir y saber en un margen mínimo de muy pocos segundos dónde estaba exactamente el tren para adoptar la decisión» muchos nos echamos las manos a la cabeza de espanto por este auto de la Audiencia de A Coruña, en especial los expertos en factores humanos y fiabilidad.
La Audiencia se pronuncia acerca de aspectos psicológicos como son «la atención», «la percepción», «la cognición» y la «toma de decisiones» con total desconocimiento de los mismos, dicho sea con el máximo respeto. La Audiencia no ha tenido en cuenta multitud de trabajos, publicaciones, experiencia, comunicaciones científicas de expertos en el tema, ni siquiera ha caído en la cuenta de que tales procesos cognitivos constituyen materia en todas las universidades que imparten Psicología.
Por tanto, la Audiencia, alejada de todo apoyo científico y con criterios mundanos, da una opinión que no está basada en evidencias ni de psicología ni de seguridad, ni en ningún estudio que apoye semejante pronunciamiento.
La atención
La atención es un proceso cognitivo basado en un complejo sistema neuronal y puede ser alterada por estímulos externos. Por eso es necesario evaluar el contexto para conocer el papel de dichos estímulos externos en el proceso atencional.
Que la atención no es una propiedad inmutable que los humanos podamos mover a completa voluntad lo saben muy bien los investigadores de accidentes, pero parece que no lo saben otros profesionales altamente cualificados, incluidos los redactores del auto. Pero además viene recogido en la más elemental de las normas, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su artículo 15.4: «La efectividad de las medidas preventivas deberá prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajador».
Por tanto, la atención difícilmente se traduce en un comportamiento predecible por reglamentos internos que haya de cumplir un maquinista y exonere al redactor de dicha norma de prever una posible desatención. Nadie puede dirigir y mantener voluntariamente su atención el 100 % del tiempo y bajo cualquier circunstancia aunque lo diga un reglamento interno de trabajo.
Disculpe la Audiencia, los profesionales de la fiabilidad humana y la ergonomía cognitiva trabajan desde hace años en esta materia y esto no va así como ustedes nos lo cuentan. Obviamente en la Audiencia no hay los más elementales conocimientos de psicología, al menos en lo que se desprende de este auto.
La percepción humana
La Audiencia también desconoce qué es la percepción humana y por supuesto qué son los tiempos de reacción o la conciencia situacional y los elementos necesarios para la misma.
Citaré un documento específico de seguridad ferroviaria emitido por la Agencia Ferroviaria Europea, Integración de los Factores Humanos en el Sistema de Gestión de la Seguridad Ferroviaria, que define en primer lugar en qué consiste la disciplina Factores Humanos y Organizativos, haciendo referencia explícita a los límites de la actuación humana y cómo estos han de ser tenidos en cuenta para adaptar la tecnología y el entorno ferroviario a los mismos.
La Audiencia contra el maquinista no tiene prueba alguna para decir «bastaba mirar hacia delante y prestar atención para percibir y saber» porque no se apoya en ningún ensayo o investigación que demuestre que en tales circunstancias no existiera la probabilidad de que otro maquinista cualquiera no hubiera cometido este error de lapsus.
Errores y violaciones
Desconocerá la Audiencia en qué consiste un error de lapsus en contraposición con una violación de rutina. Desconocerá que el primero es un error involuntario, inconsciente, ampliamente descrito en los manuales de prevención de errores humanos y referencia obligada en manuales de investigación de accidentes de transporte. Desconocerá que esta clasificación que distingue errores y violaciones es usada no solo internacionalmente, sino oficialmente, en nuestro país.
Acaso atribuir responsabilidad al maquinista por un error de lapsus también es prematuro, acaso el fundamento de la imputación pudiera caerse porque no fuera penalizable, acaso no haya apariencia de criminalidad a la luz de factores relativos a procesos cognoscitivos claramente fundados.
Pero si la Audiencia quisiera «prestar atención para percibir y saber» más acerca de esta materia concerniente a la «naturaleza cognitiva de los errores humanos», acudiríamos gustosos en su ayuda los profesionales del sector, para que conociendo un poco más sobre atención, percepción y cognición pudiera ejercer mejor su labor probatoria de culpa y hacer justicia, que en último término es la tarea que tiene encomendada.
Tecnologías
Trivializar cuestiones críticas para la seguridad ferroviaria, partiendo de un auto como el citado, tiene serias implicaciones para la ciudadanía, para los usuarios del tren y para las familias de las víctimas.
En los numerosos cursos que imparto sobre seguridad ferroviaria e investigación de accidentes con factores humanos relacionados, analizamos las causas de los errores y resuena en mi cabeza aquella frase que suele repetirse por parte de los alumnos cuando trabajamos con evidencias: «Se lo pusieron a huevo al maquinista para que se equivocara». Alumnos que saben que los errores humanos pueden ser o no recuperables gracias a tecnologías disponibles en nuestro país, que existe una norma llamada RAMS Ferroviaria que obliga a evaluar los riesgos de fallo humano, que saben qué es un mapa de riesgos de errores humanos y que existen diferentes barreras al error, tecnológicas y organizativas, para evitar los accidentes.
Error de conocimiento
Me queda una certeza más, a la luz del auto de la Audiencia contra el maquinista. Cuando se redactan normas de seguridad ya está decidido entre líneas quienes serán imputados y culpables en caso de accidente, los maquinistas. Acaso la «imprudencia» es algo que solo afecta a estos profesionales y nunca a otros que pudieran redactar o dar por válidas estas mismas normas. Acaso maldecimos a unos profesionales porque les iba en el cargo. Acaso la Audiencia contra el maquinista desconoce que el error que está cometiendo ahora con su auto es un error de conocimiento que bien pudiera transformarse en violación de rutina en sucesivos pronunciamientos debido a una inadecuada percepción del riesgo en su toma de decisiones. Bastaría que la Audiencia no mirara hacia adelante.
la audiencia contra el maq

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Prioridades en Seguridad Ferroviaria

Recientemente la Plataforma Tecnológica Ferroviaria Española, en la que participamos activamente ha editado el documento “Prioridades Científico Tecnológicas y de Innovación del Sector Ferroviario Español” una referencia extraordinaria para entender las necesidades y acciones necesarias para que este sector consiga los objetivos marcados, orientados a los retos de la sociedad.
Destacaremos en este blog el apartado dedicado a Seguridad del Sistema Ferroviario (Área 5) donde figura como Retos:
-Mejorar significativamente la seguridad derivada del Factor Humano
-Implantar Sistemas eficaces para la predicción del Error Humano.
Las prioridades están claras en esta materia puesto que una de las Áreas específicas es la Integración del Factor Humano en la Seguridad, expresada como Diseño, Construcción y Gestión de Sistemas Seguros que minimicen la ocurrencia de Errores Humanos, apuntando también Medidas de Intervención en Seguridad y Situaciones degradas en explotación y circulación. En total se describen 20 Acciones Estratégicas para entender por dónde se debe invertir en innovación.
Así mismo, el resto de Áreas como Gestión de la Seguridad, Sistemas de emergencia, Protección de Trabajadores, Homologación con otros Sistemas Europeos y Modos de Transporte o la Aplicación de la Norma RAMS, están impregnadas de Acciones que son necesarias desde el desarrollo de los Factores Humanos y la Fiabilidad (Confiabilidad) Humana.
Les dejo el texto íntegro, dado el alto interés del mismo:

Haz clic para acceder a PrioridadesCienTecno_PTFE2013.pdf


El análisis y desarrollo de este documento ha sido liderado por las entidades más relevantes de la industria ferroviaria española, en un marco de estrecha colaboración de todos los componentes del sistema ciencia-tecnología-empresa.
Disfrútenlo y denle uso.
Un saludo, seguimos trabajando por mejorar los factores humanos y la fiabilidad.
portadaptfe

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¿Está la seguridad del sector ferroviario como hace 50 años en la aviación?

Hace ya más de 50 años, que el sector aéreo aprendió, con accidentes y lágrimas, que la tecnología, las balizas, los detectores, los avisadores, los sistemas de frenado automático, y demás embriaguez aparatológica, era insuficiente para controlar un riesgo tan complejo y cambiante como es “el error humano”.
10 MÉTODOS UTILIZADOS EN AVIACIÓN PARA EL CONTROL DEL ERROR HUMANO:
CRM: modelo de cursos e instrucción obligatoria para la utilización de todos los recursos disponibles para que las tripulaciones hagan frente al error humano.
TEM y NOSS: instrumentos operacionales diseñados principalmente para el manejo de amenazas y errores en el control de tránsito aéreo.
LOSA: Auditoría de seguridad de operaciones en ruta, permite evaluar el nivel de flexibilidad ante las amenazas sistémicas, los riesgos operacionales y los errores personales.
CHIRP y ASRS: sistema voluntario, no punitivo y confidencial de notificación de eventos de seguridad, para el análisis del comportamiento humano y de los errores operativos, eliminando la amenaza de medidas punitivas en contra de la persona que hace la notificación.
FAST: Herramienta de análisis y prevención de la fatiga de los operadores de vuelo.
SHELL: modelo conceptual para la investigación de sucesos, que permite evidenciar las causas de los errores humanos, normalmente influidos por la organización, las variables individuales, la infraestructura y los equipos.
MEDA: Sistema de ayuda y control de los errores humanos en el proceso de mantenimiento de las aeronaves.
THERP: Técnica para el análisis probabilístico y predictivo del error humano, y el aseguramiento de la Fiabilidad Humana.
IF: Modelos específicos basados en “diagramas de influencia” para la investigación de accidentes debidos a fallos humanos.
HFRA: Metodología para el Análisis de Riesgos derivados de la actuación humana en entornos de alto riesgo.
Estos son algunos de los métodos y herramientas utilizados en la aviación comercial para protegerse de la posibilidad de errores humanos, de los pilotos, los técnicos de mantenimiento y los controladores aéreos.
En nuestra industria ferroviaria de “alta velocidad”, “velocidad alta”, “media velocidad”, ….., algunos, no todos afortunadamente, siguen pensando como hace 50 años en la aviación: “con más balizas y detectores se soluciona todo”; el error humano no, hay otros caminos de probada eficacia.
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Train accident in Spain (Santiago)

EveryimagesCAVYEZOCbody is careless.

There is a difference between “being careless” and “fallible”, therefore there is a great difference between the actions arising from one state or another. The first committed “follies”, the second “error”. Everyone makes mistakes, but ¿did all we careless?

Francisco José Garzón, the train driver of Alvia Madrid-Ferrol derailed in Santiago, could make a mistake, but then to show that there was recklessness there is big distance. Francisco Jose had worked as a railway 30 years, 10 as a train driver. It would have gone through that route many times. Therefore, in order to prove he was reckless must rely on facts and not opinions. For example, would you know how many sanctions or reprimands had for making unwise behavior at work, or if he decided to run away without help victims after the accident, like Captain Schettino of the Costa Concordia.

A person does not become reckless without saying anything about the overnight. Did he have 10 years being reckless? Had been reckless over 50 times what would have happened on that stretch? Prudence Judging by the number of reckless acts, we should divide a hypothetical reckless behavior by the number of prudent conduct of his professional life, getting out a positive balance in favor of prudence with a lot of difference.

Another issue very different is human errors or failures. This is discussed from two perspectives, the purely cognitive psychology studies: Why do humans make mistakes and under what circumstances? And from the perspective of safety management, namely, management of human reliability and how this from envisaged European safety regulations.

If we confuse “reckless” with “mistakes” then we are all reckless. The recklessness connotes character, personality disorder tends to be consistent and permanent in time. Furthermore, recklessness is spelled out in the Criminal Code incriminating. The “human error” Cognitive Psychology addresses them for many years and has to do with “information processing” and the complexity of human behavior. There is much literature on this precisely because we do make mistakes absolutely everyone.

Human errors can be of different types and are always the result of something: have causes and which are based on these causal factors are classified in one way or another in order to prevent and set limits (Reason, J. Human Error 1990). Not the same error of knowledge that a slip, a transgression of routine or situational, and not the same because the sources of error are well different. The first thing to do is to know the origin of each type of error and know what factors had on the environment so that there is the possibility thereof.

Would then need to know the probability that in this scenario, with these factors, possible commit that error and if any individual could have committed. Perform this error classification task requires some expertise and research methods handle human error (HRA Human Reliability Assessment). These methods and models that support them have international benchmarks and are now applied in sectors such as aviation or maritime.

What would be true is that there was imprudent not to conduct a rigorous scientific analysis and simply to apply adjectives with wrong connotations, it is unknown whether intentionally by those who are doing it or is just pure ignorance.

* Pilar Calvo is a psychologist, has over eighteen years working in Human Reliability in ESM and author of the book ‘The Human and Organizational Factors in Railway Accidents Research’

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TRAIN DRIVER ERROR AND BEACONS

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It seems every day more forcefully and supporters it was “train driver error” the main cause of the accident of Santiago. And if so, what the causes of that error, and the responsibilities and remedies.

Suddenly we are all experts in beacons, we’re not really, make us the “mass media” and technicians in 24 hours. Now we know a lot of ERTMS and ASFA, differences and uses of these technological devices, but it seems that we know that have not failed, they are not the main cause of this accident, it was a driver error.

Well, if these systems exist and have not failed, why ask everybody for more medicine future all the same, or is an incongruity or marking a path we may not is what we want.
Accidents do have causes: technical and human, of the two, which is the most common. If you have been techniques, discover the evidence and propose effective measures techniques, more beacons for example. But what if they were human?, ! as more “beacons” also.

A high-risk system is rail, highly technical, requires international standards, rigorous, that regulates and sets standards and safety requirements in this case is called RAMS, sorry for the new term and is not a beacon. The RAMS establish some requirements for these systems “technical feasibility” technical failures have not been to produce and has to prevent the likelihood of occurrence, with beacons for example., And “human reliability” human errors be produced and have to prevent the likelihood of occurrence, how “human beacons”?.

In the present case, it is shown that human error was the main cause, we use the international legal framework governing it to look for evidence of failure in the individual and interaction factors to human behavior: the organization, infrastructure and the machine itself. In this interaction we will find the true causes, the system real pathogens that have led to this tragedy; we also find weaknesses RAMS fulfillments in human reliability assurance.

Forgive the analogy, but highly technical systems such as Formula 1 teams are highly concerned about the mechanical failures, but more of “pilot error”, use technology, and probabilistic models such computed analysis to calculate the probability of human failure, and thus to determine barriers that reduce this probability. Also made in nuclear, aviation or space flight. Is it done as well in rail systems?, No, here we propose more “beacons” …

If you have a headache, paracetamol, but if you have an infection, antibiotics. Beacons must not advise the one and the other. The HRA human reliability models (human reliability assessment) have long existed, just have to get out of the universities and research centers and applied in high-risk industry, that can be the “human beacons”.

The monitoring and automatic braking ERTMS and ASFA also fail, consult Google unbelievers, all automated systems can fail and lead to accidents, we call it the “ironies of automation”, our last chance is always the driver, the pilot and captain, so we demand to invest in models of “human reliability” should be a possible solution, blame solely responsible the train driver, it is a big mistake, without any utility for rail safety.
My job is in human reliability for many years, and I write these lines with the head, so I have heart broken by accident. Baltasar Gil Egea

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Accidente Ferroviario de Santiago

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“Todos somos imprudentes”
Existe una gran diferencia entre “ser imprudentes” y “ser falibles”, por tanto existe gran diferencia entre las actuaciones que se derivan de un estado o de otro. El primero comete “imprudencias”, el segundo “errores”. Todas las personas cometemos errores, pero ¿acaso todos somos imprudentes?

Francisco José Garzón, el maquinista del Alvia Madrid-Ferrol que descarriló en Santiago, pudo cometer un error, pero de ahí a demostrar que fue una imprudencia hay un mundo. Francisco José llevaba trabajando como ferroviario 30 años, 10 como maquinista. Habría pasado por esa ruta en numerosas ocasiones. Por tanto, para poder demostrar que era imprudente debemos basarnos en hechos y no en opiniones. Por ejemplo, habría que conocer cuántas sanciones o amonestaciones había tenido por realizar conductas imprudentes en su trabajo, o si decidió huir sin ayudar a las víctimas tras el accidente, como el capitán Schettino del Costa Concordia.

Una persona no se vuelve imprudente sin mediar nada de la noche a la mañana. ¿Llevaba 10 años siendo imprudente?¿Había sido imprudente las más de 50 veces que habría pasado por ese tramo? Si juzgamos la prudencia por el número de actos imprudentes, deberíamos de dividir una hipotética conducta imprudente entre el número de conductas prudentes de toda su vida profesional, saliéndonos un saldo positivo a favor de la prudencia con muchísima diferencia.

Otra cuestión bien distinta son los errores o fallos humanos. Este asunto se trata desde dos enfoques, el puramente cognitivo que estudia la Psicología: ¿Por qué los humanos cometemos errores y bajo qué circunstancias? Y desde el enfoque de la gestión de la seguridad, concretamente, la gestión de la fiabilidad humana y cómo se contempla esta desde normativas europeas de seguridad.

Si confundimos “imprudencias” con “errores” entonces somos todos imprudentes. La imprudencia tiene una connotación de carácter, de trastorno de la personalidad que tiende a ser consistente y permanente en el tiempo. Además, la imprudencia se contempla de forma incriminatoria en el Código Penal. Los “errores humanos” los aborda la Psicología Cognitiva desde hace muchísimos años y tienen que ver con el “procesamiento de la información” y la complejidad de la conducta humana. Existe mucha bibliografía sobre ello precisamente porque errores los cometemos absolutamente todas las personas.

Los errores humanos pueden ser de distinta naturaleza y siempre son la consecuencia de algo: tienen causas y en función de cuáles sean esos factores causales se clasifican de una manera u otra para poder prevenirlos y ponerles límites (Reason, J. Human Error 1990). No es lo mismo un error de conocimiento que un lapsus, una trasgresión de rutina o situacional, y no es lo mismo porque los orígenes de error son bien diferentes.Lo primero que se debe hacer es conocer el origen de cada tipo de error y saber qué factores había en el entorno para que existiera la posibilidad del mismo.

Después habría que conocer la probabilidad de que en ese escenario, con esos factores, fuera posible cometer dicho error y si cualquier individuo pudiera haberlo cometido. Realizar esta tarea de clasificación del error requiere de cierta especialización y manejar métodos de investigación de fallos humanos (HRA Human Reliability Assessment). Estos métodos y los modelos que los sustentan tienen referentes internacionales y se aplican actualmente en sectores como el aeronáutico o el marítimo.

Lo que sí sería una verdadera imprudencia es que no se realizara un análisis científico y riguroso para simplemente aplicar calificativos con connotaciones equivocadas, no se sabe si intencionadamente por parte de quienes lo están haciendo o simplemente se trata de pura ignorancia.

*Pilar Calvo es psicóloga, lleva más de dieciocho años trabajando en Fiabilidad Humana en ESM y es autora del libro ‘Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios’.

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