Observa….Piensa…..Reporta

El problema en nuestras empresas es el mismo que en la totalidad de las compañías de transporte en el mundo, en la mayoría de los estudios realizados, se encontró que cerca del 80% de las causas de los accidentes e incidentes eran fallos en la organización, errores humanos y actos inseguros.
Los sistemas de notificación de peligros y de errores humanos y organizativos son confidenciales, voluntarios y no punitivos, suelen estar vinculados al Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), y cuyo único objetivo es la mejora de la seguridad y la disminución de incidentes y sucesos no deseados.
Cualquier tipo de error observado, cualquier fallo humano u organizativo que se detecte, en la operación, en las comunicaciones o en las operaciones de mantenimiento, debe ser notificado. Sólo así conseguiremos anticiparnos a futuros incidentes.
El personal de operaciones es una parte fundamental en la cadena de seguridad, y su experiencia es una valiosísima fuente de información para que la industria del transporte funcione libre de riesgos.
Todos somos conscientes de que el error es parte indivisible de la condición humana y por tal motivo su ocurrencia será considerada como una falla del sistema, siempre que no se cometan violaciones deliberadas o negligencia en la aplicación de los procedimientos operacionales. Los errores humanos y organizativos están en la base de peligros, incidentes y sucesos no deseados.
Los errores humanos son la fuente de donde beben disfunciones, incidentes y accidentes. Si, a través de las notificaciones, se consigue reducir el número de errores, disminuirá el número de accidentes tanto leves como graves.
Por otra parte, si solo adoptamos un enfoque reactivo frente a los sucesos en lugar de a los errores, aunque no hayan tenido consecuencias, se estaría perdiendo una gran cantidad de información útil para la prevención de accidentes e incidentes.
Estos sistemas de notificación tienen como único objetivo contribuir a la mejora de la seguridad operacional, y aportar un esfuerzo más por parte de todos, para reducir el número de incidentes, accidentes y eventos no deseados, analizando toda la información recibida para proponer defensas y recomendaciones preventivas, sin ánimo ni intención de determinar faltas o responsabilidades.
El tratamiento de toda la información recibida, de las notificaciones de errores y amenazas para la seguridad operacional, (recepción, registro, clasificación, evaluación, análisis y defensas) es realizada de forma totalmente confidencial por personal experto en seguridad y factores humanos, para el envío de notificaciones no es necesario rellenar datos de carácter personal, excepto voluntariamente para poder ampliar información en caso necesario.
Todos los sistemas de notificación se basan en una relación de confianza entre el notificador y la organización. Una ruptura de la confidencialidad, salvo si se produce voluntariamente por parte del notificador, es una invitación a la ocultación futura y, por tanto, a la pérdida de información valiosa para la seguridad operacional.

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El arte de culpar a la víctima

En esta sociedad solo existen errores humanos y nunca fallos de planificación, de gestión, de toma de decisiones. Sale más barato repetir accidentes que buscar la causa raíz.

La seguridad de viajeros y pacientes está en juego, la de los mismos profesionales lo está. Pero resulta más fácil desacreditar a la enfermera y al maquinista que cuestionar si sus organizaciones se saltaron la normativa de gestión y prevención de riesgos.

¿Estaban evaluados los riesgos en ambos casos? ¿Quién tiene la obligación de evaluarlos? Cuando las cosas salen mal, se delega la responsabilidad de la gestión al operador final del sistema.

Existen diferentes tipos de sucesos de consecuencias trágicas. Entre los más importantes están los accidentes individuales y los colectivos, estos últimos tienen la potencialidad de afectar a muchas personas, suelen ser catastróficos y, salvo sabotaje, siempre las causas fundamentales de los mismos están en la gestión, en la organización, en el sistema, en la supervisión y en los procedimientos, nunca en el operario último. Este es normalmente otra víctima más de un sistema de protección que ha fallado o no existía.

La culpabilización de quien es expuesto al riesgo en el desempeño de su trabajo pretende mostrar a la sociedad la voluntariedad del acto y la posibilidad de que el trabajador hubiera hecho otra actuación para evitar el accidente o el contagio.

Accidente de Angrois, único imputado el maquinista, el arte de culpar a la víctima. El contagio del ébola, enfermera irresponsable, de nuevo culpando a la víctima. En ambos casos responsables de alto nivel defienden la perfección de protocolos de actuación y blindan las investigaciones para que nunca se sepa la verdad.

En ambos casos el manejo de los medios y el exceso de información técnica pretenden nublar el entendimiento y la razón. Mientras tanto, hay víctimas que parecen no interesar a nadie y, lo que es más grave, existe el riesgo de que se sigan produciendo accidentes y contagios porque no se modifican protocolos, nadie quiere cuestionar el sistema.

Lo sabíamos todo del maquinista Francisco José Garzón y lo estamos sabiendo de la enfermera Teresa Romero, pero no sabemos nada de tasas de errores en el Hospital Carlos III de Madrid , de sus eventos centinela, de riesgos aceptados al traer a los misioneros a un hospital que no cumplía los requisitos de Seguridad Nivel 4 para este caso de enfermedades infecciosas, etcétera.

En ambos casos falló el protocolo de comunicación de peligros, el sistema de reporte de riesgos, el modelo de gestión de errores humanos, la metodología de evaluación e identificación de riesgos, el sistema de gestión de la seguridad, el diseño y aplicación de procedimientos, el entrenamiento del personal, la normativa de supervisión y control. En un caso desoyendo al jefe de maquinistas, cuando un año antes había avisado del peligro de la curva de Angrois. En el caso del contagio del ébola fallaron todas las barreras de prevención previstas. Basta con conocer el peregrinar de la enferma por servicios de prevención, urgencias y médico de cabecera para que alguien valorase con claridad la causa su fiebre.

Cuando todo falla o simplemente no existen las mínimas medidas preventivas, en un accidente organizacional con potencial de impacto colectivo, solo los responsables de máximo nivel en el ferrocarril y en la sanidad son lógicamente quienes tenían que haber previsto y controlado todas las medidas de seguridad de obligado cumplimiento normativo, para que un probable error humano de un operador nunca pueda desembocar en una catástrofe colectiva.

«Blame the Victim», o culpar a la víctima, señores consejeros, señoras ministras de sanidad o transporte, señores presidentes y directores varios, los que trabajamos en «gestión de grandes riesgos» lo comparamos con la estrategia del avestruz, te sirve mientras tengas la cabeza a resguardo. Es la política de una cultura de seguridad de principios del siglo XX, que no trajo más que una siniestra colección de grandes sucesos que se repetían a lo largo de todo el siglo pasado, aéreos, marítimos, ferroviarios, industriales, nucleares, y sanitarios.

En uno de los más graves, Chernóbil, Valeri Legasov, investigador «oficial» del desastre y portavoz de la Unión Soviética sobre el accidente, responsabilizó y culpó de la catástrofe nuclear a los operadores de la planta por los errores e infracciones cometidas. Tiempo después confesó no haber dicho toda la verdad, y se ahorcó en su apartamento, dejando grabado en una cinta: «Tras visitar Chernóbil, llegué a la conclusión inequívoca de que el accidente era el resultado acumulado de toda una inadecuada gestión de la economía que imperaba en nuestro país desde hacía varios años».

¿Cuánta gente se tiene que morir en este país para que cuestionemos el enfoque mercantilista de culpar a las víctimas y cambiemos la gestión técnica, política y judicial que siempre favorece a quien tiene el poder de cambiar las reglas de este juego y no lo hace?

GESTIONANDO LA SEGURIDAD Actuaciones en Seguridad Ferroviaria en la Unión Europea en 2014

Desde siempre una efectiva gestión de la seguridad es un prerrequisito para el mantenimiento y la mejora de la seguridad del sistema ferroviario.
Los sistemas de gestión de la seguridad de las operadoras ferroviarias y de los gestores de infraestructuras son la piedra angular de la estrategia europea para garantizar la seguridad de las operaciones de los trenes en la UE.
Un Sistema de Gestión de la Seguridad es un sistema proactivo que identifica los peligros de la actividad, evalúa los riesgos que esos peligros presentan y llevan a cabo acciones para reducir los riesgos a niveles aceptables. Esto implica continuos chequeos para confirmar la efectividad de las acciones y la identificación continuada de nuevos peligros.
Una aplicación del Sistema de Gestión de Seguridad no se limita al nivel Operacional, por supuesto puede ser exitosamente aplicado al nivel de Regulaciones.
Es posible e interesante analizar datos relevantes sobre peligros tomando datos de toda la Unión Europea.
La Directiva de Seguridad Ferroviaria (2004/49/EC) contiene una serie concreta de instrumentos para la Gestión Efectiva de la Seguridad Ferroviaria. La Directiva revisada debería contener algunos elementos adicionales para una gestión de la seguridad efectiva a nivel europeo, en especial objetivos de seguridad tangibles, reportes de ocurrencia de sucesos comunes, supervisión armonizada y la mejorar de la gestión del riesgo en la Unión Europea.
La investigación independiente de accidentes y la calidad de las investigaciones ha de ir madurando hacia la investigación de las causas subyacentes de los accidentes y el rol que en ellas tienen los Sistemas de Gestión de Seguridad, así como dirigir mejor las recomendaciones de seguridad.
Existen diferencias significativas entre unos organismos nacionales de investigación y otros en términos de recursos, estructura organizacional, nivel de independencia e impacto de su trabajo.
La Agencia Ferroviaria Europea ha sido activada en la búsqueda de la mejora del rol y el impacto de los organismos nacionales de investigación independientes para alcanzar los objetivos de la Directiva de Seguridad Ferroviaria facilitando una red de estos organismos y proveyendo un soporte técnico específico a demanda.
La Agencia, también recientemente lanza un programa de evaluación voluntaria de dichos organismos independientes de investigación que debería de arrojar más luz a la calidad y efectividad de las investigaciones realizadas por dichos cuerpos de investigación e indirectamente valorar su impacto en la seguridad ferroviaria de la Unión Europea.
Un saludo, más fiabilidad y mi deseo de mejora continua en los Sistemas de Gestión de la Seguridad

Angrois 2014: nada

 

 

http://www.huffingtonpost.es/-baltasar-gil-de-egea/nada-angrois-2014_b_5616183.html?utm_hp_ref=spain

Ya ha pasado un año. La investigación del accidente y el proceso judicial siguen abiertos. ¿Qué hemos avanzado y qué hemos aprendido? Nada o casi nada. Es duro reconocerlo y más duro asumirlo si estás entre las víctimas directas del accidente, te invade la tristeza y la rabia día a día. Nada nuevo, espantoso, jueces, fiscales, peritos, abogados, investigadores, expertos, …, políticos, técnicos ferroviarios, gestores, empresarios, y miles opinando e informando. Y en conclusión, nada.

Un año después, 365 días, se transmite la misma idea repetitiva del primer día, del primer momento: fue un despiste del maquinista, que no frenó a tiempo. Qué pena de tantas personas, tanto tiempo y tanto dinero invertido para concluir tamaña simpleza. Fue un despiste del maquinista. Un Gobierno entero detrás, con todos sus recursos para concluir que la única causa de 79 muertos y más de cien heridos fue un despiste, es como mínimo un insulto al conocimiento científico, a la seguridad ferroviaria y a la investigación seria.

Ya hace muchos años, un abogado especializado en accidentes me dijo: «Siempre es igual. El primer mes las víctimas están muy afectadas, muy tristes y sensibles, pero hay que saber esperar. Las empresas, instituciones y aseguradoras lo saben. No hay que hablar de dinero y compensaciones en los primeros meses, pero pasado un tiempo se convierte en lo más importante de la negociación, mucho más que la investigación y el descubrimiento de todas las causas». Dura reflexión en este momento en que el único avance real parece ser la reciente decisión del Gobierno de aumentar las indemnizaciones a las víctimas del accidente de Angrois, cuando lleva un año negándose a formar una comisión parlamentaria de investigación de las causas del accidente.

¿Por qué no avanzamos? ¿Quién lo permite? ¿La sociedad, cuánto riesgo está dispuesta a asumir? Cuántos desastres más y dolor necesitamos, desde el Titanic, Herald of Free Enterprise, Costa Concordia, el Sewol, Chinchilla, Metro de Valencia, Clapham Rail, Spanair, Los Rodeos, y tantos y tantos otros, aviones, trenes y barcos, en los que un despiste o similar, decían en un primer momento, había sido la única causa de las tragedias, igual que ahora en Angrois. Tuvieron que pasar muchos años y empeño profundo de investigadores concienciados, para demostrar a la sociedad que todos esos accidentes habían sido por múltiples causas, accidentes sistémicos y accidentes organizacionales, donde todos, la empresa, los vehículos, la infraestructura y las personas habían tenido su parte de responsabilidad en el suceso. Tuvieron que demostrar mediante artículos, ponencias, conferencias, congresos, estudios, y análisis múltiples que acusar a una única persona, el operador final, de un accidente organizacional de tamaña consecuencias, es cuando menos una simpleza, una inexactitud científica y una banalidad jurídica.

Nada ha servido, nada hemos avanzado, nada hemos mejorado. Repetimos y repetimos los errores del pasado, intencionadamente. No es ingenuo, siempre alguien gana, no somos tan tontos, pero las víctimas siempre pierden, y lo perdido no es recuperable.

Seguir a Baltasar Gil de Egea en Twitter:www.twitter.com/ESM@ESMinvestig

Prioridades………

Los datos, publicaciones, encuestas y estudios sobre factores humanos y organizativos en sectores de riesgo, como la aviación, navegación marítima y ferroviaria, muestran claramente dos noticias muy interesantes, la primera es la sinergia y transferencia de conocimientos y metodologías que ya se ha implantado en todos ellos, cada vez se comprueba con total normalidad como las técnicas, métodos y herramientas para la gestión de los errores humanos y de la fiabilidad humana que han tenido buenos resultados en un sector se están adaptando y utilizando en los otros sectores.

Justo es reconocer que ha sido la aviación los que más esfuerzo, dedicación e inversión han destinado al desarrollo de esta disciplina de los Factores Humanos y Organizativos, pero también es justo y motivador, observar como la industria marítima y la industria ferroviaria en todo el mundo están integrando todo este campo de conocimiento en sus sistemas de gestión de la seguridad.

La segunda noticia interesante es el análisis de los métodos y soluciones que prioritariamente se estan implementando en los tres sectores para alcanzar unos niveles de riesgo aceptables de «fiabilidad humana», como ya se ha dicho tantas veces, no podremos eliminar el riesgo de que un ser humano cometa un error, sería contranatura, pero si podemos controlar y eliminar los factores y circunstancias del entorno y de la organización que facilitan y en algunos casos inducen los fallos y errores humanos.

En el «top ten» de estas metodología y soluciones de factores humanos y organizativos estarían (no en orden de importancia):

1. Sistemas confidenciales de reporte de peligros y riesgos.
2. Formación en Factores Humanos
3. Metodologías para la investigación de accidentes e incidentes con factores humanos implicados.
4. Modelos y métodos para la identificación y evaluación de riesgos de origen humano.
5. Modelos de mejora de la Cultura de Seguridad y de la Cultura Justa.
6. Herramientas para la mejora de las Comunicaciones Críticas en Seguridad.
7. Aplicaciones informáticas para la gestión del error humano y la fiabilidad (HRA)
8. Herramientas para el control de la fatiga y el estrés.
9. Sistemas de evaluación y entrenamiento de la Conciencia Situacional y Percepción del Riesgo.
10. Integración de los factores humanos en el diseño de barreras, controles, equipos  y alarmas (HMI)

Otros sectores industriales, energía, petroquímica, extracción, sanitario o defensa, están también en esta «carrera» con unos indicadores muy eficientes de integración de los Factores Humanos en sus Sistemas de Gestión de la Seguridad, la meta es muy apetecible: menos accidentes e incidentes, menores costes y trabajadores más satisfechos.

 

 

La Audiencia contra el maquinista

LA VOZ DE GALICIA 10/11/2013
La Audiencia contra el maquinista
El tribunal obvia diversos criterios científicos de psicología y seguridad
Pilar Calvo

Cuando leímos en la prensa «Bastaba mirar hacia delante y prestar atención para percibir y saber en un margen mínimo de muy pocos segundos dónde estaba exactamente el tren para adoptar la decisión» muchos nos echamos las manos a la cabeza de espanto por este auto de la Audiencia de A Coruña, en especial los expertos en factores humanos y fiabilidad.
La Audiencia se pronuncia acerca de aspectos psicológicos como son «la atención», «la percepción», «la cognición» y la «toma de decisiones» con total desconocimiento de los mismos, dicho sea con el máximo respeto. La Audiencia no ha tenido en cuenta multitud de trabajos, publicaciones, experiencia, comunicaciones científicas de expertos en el tema, ni siquiera ha caído en la cuenta de que tales procesos cognitivos constituyen materia en todas las universidades que imparten Psicología.
Por tanto, la Audiencia, alejada de todo apoyo científico y con criterios mundanos, da una opinión que no está basada en evidencias ni de psicología ni de seguridad, ni en ningún estudio que apoye semejante pronunciamiento.
La atención
La atención es un proceso cognitivo basado en un complejo sistema neuronal y puede ser alterada por estímulos externos. Por eso es necesario evaluar el contexto para conocer el papel de dichos estímulos externos en el proceso atencional.
Que la atención no es una propiedad inmutable que los humanos podamos mover a completa voluntad lo saben muy bien los investigadores de accidentes, pero parece que no lo saben otros profesionales altamente cualificados, incluidos los redactores del auto. Pero además viene recogido en la más elemental de las normas, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su artículo 15.4: «La efectividad de las medidas preventivas deberá prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajador».
Por tanto, la atención difícilmente se traduce en un comportamiento predecible por reglamentos internos que haya de cumplir un maquinista y exonere al redactor de dicha norma de prever una posible desatención. Nadie puede dirigir y mantener voluntariamente su atención el 100 % del tiempo y bajo cualquier circunstancia aunque lo diga un reglamento interno de trabajo.
Disculpe la Audiencia, los profesionales de la fiabilidad humana y la ergonomía cognitiva trabajan desde hace años en esta materia y esto no va así como ustedes nos lo cuentan. Obviamente en la Audiencia no hay los más elementales conocimientos de psicología, al menos en lo que se desprende de este auto.
La percepción humana
La Audiencia también desconoce qué es la percepción humana y por supuesto qué son los tiempos de reacción o la conciencia situacional y los elementos necesarios para la misma.
Citaré un documento específico de seguridad ferroviaria emitido por la Agencia Ferroviaria Europea, Integración de los Factores Humanos en el Sistema de Gestión de la Seguridad Ferroviaria, que define en primer lugar en qué consiste la disciplina Factores Humanos y Organizativos, haciendo referencia explícita a los límites de la actuación humana y cómo estos han de ser tenidos en cuenta para adaptar la tecnología y el entorno ferroviario a los mismos.
La Audiencia contra el maquinista no tiene prueba alguna para decir «bastaba mirar hacia delante y prestar atención para percibir y saber» porque no se apoya en ningún ensayo o investigación que demuestre que en tales circunstancias no existiera la probabilidad de que otro maquinista cualquiera no hubiera cometido este error de lapsus.
Errores y violaciones
Desconocerá la Audiencia en qué consiste un error de lapsus en contraposición con una violación de rutina. Desconocerá que el primero es un error involuntario, inconsciente, ampliamente descrito en los manuales de prevención de errores humanos y referencia obligada en manuales de investigación de accidentes de transporte. Desconocerá que esta clasificación que distingue errores y violaciones es usada no solo internacionalmente, sino oficialmente, en nuestro país.
Acaso atribuir responsabilidad al maquinista por un error de lapsus también es prematuro, acaso el fundamento de la imputación pudiera caerse porque no fuera penalizable, acaso no haya apariencia de criminalidad a la luz de factores relativos a procesos cognoscitivos claramente fundados.
Pero si la Audiencia quisiera «prestar atención para percibir y saber» más acerca de esta materia concerniente a la «naturaleza cognitiva de los errores humanos», acudiríamos gustosos en su ayuda los profesionales del sector, para que conociendo un poco más sobre atención, percepción y cognición pudiera ejercer mejor su labor probatoria de culpa y hacer justicia, que en último término es la tarea que tiene encomendada.
Tecnologías
Trivializar cuestiones críticas para la seguridad ferroviaria, partiendo de un auto como el citado, tiene serias implicaciones para la ciudadanía, para los usuarios del tren y para las familias de las víctimas.
En los numerosos cursos que imparto sobre seguridad ferroviaria e investigación de accidentes con factores humanos relacionados, analizamos las causas de los errores y resuena en mi cabeza aquella frase que suele repetirse por parte de los alumnos cuando trabajamos con evidencias: «Se lo pusieron a huevo al maquinista para que se equivocara». Alumnos que saben que los errores humanos pueden ser o no recuperables gracias a tecnologías disponibles en nuestro país, que existe una norma llamada RAMS Ferroviaria que obliga a evaluar los riesgos de fallo humano, que saben qué es un mapa de riesgos de errores humanos y que existen diferentes barreras al error, tecnológicas y organizativas, para evitar los accidentes.
Error de conocimiento
Me queda una certeza más, a la luz del auto de la Audiencia contra el maquinista. Cuando se redactan normas de seguridad ya está decidido entre líneas quienes serán imputados y culpables en caso de accidente, los maquinistas. Acaso la «imprudencia» es algo que solo afecta a estos profesionales y nunca a otros que pudieran redactar o dar por válidas estas mismas normas. Acaso maldecimos a unos profesionales porque les iba en el cargo. Acaso la Audiencia contra el maquinista desconoce que el error que está cometiendo ahora con su auto es un error de conocimiento que bien pudiera transformarse en violación de rutina en sucesivos pronunciamientos debido a una inadecuada percepción del riesgo en su toma de decisiones. Bastaría que la Audiencia no mirara hacia adelante.

Train accident in Spain (Santiago)

Everybody is careless.

There is a difference between «being careless» and «fallible», therefore there is a great difference between the actions arising from one state or another. The first committed «follies», the second «error». Everyone makes mistakes, but ¿did all we careless?

Francisco José Garzón, the train driver of Alvia Madrid-Ferrol derailed in Santiago, could make a mistake, but then to show that there was recklessness there is big distance. Francisco Jose had worked as a railway 30 years, 10 as a train driver. It would have gone through that route many times. Therefore, in order to prove he was reckless must rely on facts and not opinions. For example, would you know how many sanctions or reprimands had for making unwise behavior at work, or if he decided to run away without help victims after the accident, like Captain Schettino of the Costa Concordia.

A person does not become reckless without saying anything about the overnight. Did he have 10 years being reckless? Had been reckless over 50 times what would have happened on that stretch? Prudence Judging by the number of reckless acts, we should divide a hypothetical reckless behavior by the number of prudent conduct of his professional life, getting out a positive balance in favor of prudence with a lot of difference.

Another issue very different is human errors or failures. This is discussed from two perspectives, the purely cognitive psychology studies: Why do humans make mistakes and under what circumstances? And from the perspective of safety management, namely, management of human reliability and how this from envisaged European safety regulations.

If we confuse «reckless» with «mistakes» then we are all reckless. The recklessness connotes character, personality disorder tends to be consistent and permanent in time. Furthermore, recklessness is spelled out in the Criminal Code incriminating. The «human error» Cognitive Psychology addresses them for many years and has to do with «information processing» and the complexity of human behavior. There is much literature on this precisely because we do make mistakes absolutely everyone.

Human errors can be of different types and are always the result of something: have causes and which are based on these causal factors are classified in one way or another in order to prevent and set limits (Reason, J. Human Error 1990). Not the same error of knowledge that a slip, a transgression of routine or situational, and not the same because the sources of error are well different. The first thing to do is to know the origin of each type of error and know what factors had on the environment so that there is the possibility thereof.

Would then need to know the probability that in this scenario, with these factors, possible commit that error and if any individual could have committed. Perform this error classification task requires some expertise and research methods handle human error (HRA Human Reliability Assessment). These methods and models that support them have international benchmarks and are now applied in sectors such as aviation or maritime.

What would be true is that there was imprudent not to conduct a rigorous scientific analysis and simply to apply adjectives with wrong connotations, it is unknown whether intentionally by those who are doing it or is just pure ignorance.

* Pilar Calvo is a psychologist, has over eighteen years working in Human Reliability in ESM and author of the book ‘The Human and Organizational Factors in Railway Accidents Research’

TRAIN DRIVER ERROR AND BEACONS

It seems every day more forcefully and supporters it was «train driver error» the main cause of the accident of Santiago. And if so, what the causes of that error, and the responsibilities and remedies.

Suddenly we are all experts in beacons, we’re not really, make us the “mass media” and technicians in 24 hours. Now we know a lot of ERTMS and ASFA, differences and uses of these technological devices, but it seems that we know that have not failed, they are not the main cause of this accident, it was a driver error.

Well, if these systems exist and have not failed, why ask everybody for more medicine future all the same, or is an incongruity or marking a path we may not is what we want.
Accidents do have causes: technical and human, of the two, which is the most common. If you have been techniques, discover the evidence and propose effective measures techniques, more beacons for example. But what if they were human?, ! as more «beacons» also.

A high-risk system is rail, highly technical, requires international standards, rigorous, that regulates and sets standards and safety requirements in this case is called RAMS, sorry for the new term and is not a beacon. The RAMS establish some requirements for these systems «technical feasibility» technical failures have not been to produce and has to prevent the likelihood of occurrence, with beacons for example., And «human reliability» human errors be produced and have to prevent the likelihood of occurrence, how «human beacons»?.

In the present case, it is shown that human error was the main cause, we use the international legal framework governing it to look for evidence of failure in the individual and interaction factors to human behavior: the organization, infrastructure and the machine itself. In this interaction we will find the true causes, the system real pathogens that have led to this tragedy; we also find weaknesses RAMS fulfillments in human reliability assurance.

Forgive the analogy, but highly technical systems such as Formula 1 teams are highly concerned about the mechanical failures, but more of «pilot error», use technology, and probabilistic models such computed analysis to calculate the probability of human failure, and thus to determine barriers that reduce this probability. Also made in nuclear, aviation or space flight. Is it done as well in rail systems?, No, here we propose more «beacons» …

If you have a headache, paracetamol, but if you have an infection, antibiotics. Beacons must not advise the one and the other. The HRA human reliability models (human reliability assessment) have long existed, just have to get out of the universities and research centers and applied in high-risk industry, that can be the «human beacons».

The monitoring and automatic braking ERTMS and ASFA also fail, consult Google unbelievers, all automated systems can fail and lead to accidents, we call it the «ironies of automation», our last chance is always the driver, the pilot and captain, so we demand to invest in models of «human reliability» should be a possible solution, blame solely responsible the train driver, it is a big mistake, without any utility for rail safety.
My job is in human reliability for many years, and I write these lines with the head, so I have heart broken by accident. Baltasar Gil Egea

Accidente Ferroviario de Santiago

 

 

 

 

 

 

«Todos somos imprudentes»
Existe una gran diferencia entre «ser imprudentes» y «ser falibles», por tanto existe gran diferencia entre las actuaciones que se derivan de un estado o de otro. El primero comete «imprudencias», el segundo «errores». Todas las personas cometemos errores, pero ¿acaso todos somos imprudentes?

Francisco José Garzón, el maquinista del Alvia Madrid-Ferrol que descarriló en Santiago, pudo cometer un error, pero de ahí a demostrar que fue una imprudencia hay un mundo. Francisco José llevaba trabajando como ferroviario 30 años, 10 como maquinista. Habría pasado por esa ruta en numerosas ocasiones. Por tanto, para poder demostrar que era imprudente debemos basarnos en hechos y no en opiniones. Por ejemplo, habría que conocer cuántas sanciones o amonestaciones había tenido por realizar conductas imprudentes en su trabajo, o si decidió huir sin ayudar a las víctimas tras el accidente, como el capitán Schettino del Costa Concordia.

Una persona no se vuelve imprudente sin mediar nada de la noche a la mañana. ¿Llevaba 10 años siendo imprudente?¿Había sido imprudente las más de 50 veces que habría pasado por ese tramo? Si juzgamos la prudencia por el número de actos imprudentes, deberíamos de dividir una hipotética conducta imprudente entre el número de conductas prudentes de toda su vida profesional, saliéndonos un saldo positivo a favor de la prudencia con muchísima diferencia.

Otra cuestión bien distinta son los errores o fallos humanos. Este asunto se trata desde dos enfoques, el puramente cognitivo que estudia la Psicología: ¿Por qué los humanos cometemos errores y bajo qué circunstancias? Y desde el enfoque de la gestión de la seguridad, concretamente, la gestión de la fiabilidad humana y cómo se contempla esta desde normativas europeas de seguridad.

Si confundimos «imprudencias» con «errores» entonces somos todos imprudentes. La imprudencia tiene una connotación de carácter, de trastorno de la personalidad que tiende a ser consistente y permanente en el tiempo. Además, la imprudencia se contempla de forma incriminatoria en el Código Penal. Los «errores humanos» los aborda la Psicología Cognitiva desde hace muchísimos años y tienen que ver con el «procesamiento de la información» y la complejidad de la conducta humana. Existe mucha bibliografía sobre ello precisamente porque errores los cometemos absolutamente todas las personas.

Los errores humanos pueden ser de distinta naturaleza y siempre son la consecuencia de algo: tienen causas y en función de cuáles sean esos factores causales se clasifican de una manera u otra para poder prevenirlos y ponerles límites (Reason, J. Human Error 1990). No es lo mismo un error de conocimiento que un lapsus, una trasgresión de rutina o situacional, y no es lo mismo porque los orígenes de error son bien diferentes.Lo primero que se debe hacer es conocer el origen de cada tipo de error y saber qué factores había en el entorno para que existiera la posibilidad del mismo.

Después habría que conocer la probabilidad de que en ese escenario, con esos factores, fuera posible cometer dicho error y si cualquier individuo pudiera haberlo cometido. Realizar esta tarea de clasificación del error requiere de cierta especialización y manejar métodos de investigación de fallos humanos (HRA Human Reliability Assessment). Estos métodos y los modelos que los sustentan tienen referentes internacionales y se aplican actualmente en sectores como el aeronáutico o el marítimo.

Lo que sí sería una verdadera imprudencia es que no se realizara un análisis científico y riguroso para simplemente aplicar calificativos con connotaciones equivocadas, no se sabe si intencionadamente por parte de quienes lo están haciendo o simplemente se trata de pura ignorancia.

*Pilar Calvo es psicóloga, lleva más de dieciocho años trabajando en Fiabilidad Humana en ESM y es autora del libro ‘Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios’.

La razón, la causa, la culpa de un nuevo accidente

Accidente de helicoptero en Londres

Ni la culpa es de la niebla, ni de la grúa,  ni de nada material.  Algo tendrá que ver la “visibilidad” (factor de interacción E-L en el Modelo SHELL) pero sobre todo mucho tendrán que ver los procedimientos y la adhesión a los mismos (hablamos de la interacción S-E-L).

Gestionamos los riesgos porque los conocemos ¿sabemos que la niebla y las condiciones ambientales influyen en la visibilidad? Hagamos procedimientos y rutas alternativas en consecuencia ¿sabemos que es necesario volar a una distancia por encima de zonas urbanas e industriales para no colisionar con torres y grúas? Pues gestionemos ese riesgo con las regulaciones oportunas.

Que no, que ya no nos sirven las causas materiales que están ahí  desde siempre para echarles las culpas al azar y la mala suerte. Que en el siglo en que vivimos y con lo que se han desarrollado los programas de Factores Humanos identificando y evaluando los riesgos y analizando tareas críticas, las causas, la razón  (no voy a entrar en la culpa porque no aporta nada a una investigación ni a las recomendaciones para que no vuelva a suceder) se trata de una inadecuada Gestión de los Riesgos y una Falta de Adherencia  a la Normativa, factores subyacentes en los que la compañía tendrá que profundizar y plantear medidas preventivas que de verdad supongan un avance en la Seguridad de su Organización.