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Los anticuerpos de la seguridad ferroviaria en época de crisis

 

En seguridad debemos estar vacunados y los anticuerpos deberían ser las sustancias que generan los Sistemas de Gestión de la Seguridad para combatir esta crisis que afecta a todo nuestro sistema.

 

 

Algunas vacunas, relacionadas con los Factores Humanos y Organizativos, introducen en el organismo antígenos que provocan la creación de los anticuerpos necesarios para inmunizarnos o al menos para gestionar la seguridad ferroviaria siendo más resilientes dentro de un escenario crítico como el Covid-19.
La vacuna tetravalente propuesta para evitar posibles contextos caóticos será la siguiente:

Liderazgo- Reporte de peligros-Cultura Positiva de Seguridad-Habilidades No Técnicas.
La continuidad del servicio de transporte en estos momentos de emergencia plantea desafíos profesionales, no sólo al personal que está más expuesto, sino a la dirección y al equipo técnico que debe servirles de apoyo. Lea todo el prospecto detenidamente:


1- Liderazgo. Más necesario que nunca, y afrontando sus propias incertidumbres y temores, los líderes han de contribuir a que sus equipos puedan afrontar los suyos. Debe cobrar prioridad la ética de los cuidados; la sociedad, el personal, no es un ente abstracto que administrar; cada persona es importante y todos somos vulnerables. Escuchar, hacerles partícipes de un objetivo común. Cuidarse uno mismo, cuidarnos los unos a los otros, cuidar al usuario. Ese usuario que trabaja en un hospital, en un supermercado, en la atención a los demás. Es tiempo de mostrar el lado más humano. Un liderazgo que sepa cambiar el miedo por responsabilidad, dando ejemplo; que se le vea a pie del problema y con capacidad de adaptarse a los cambios.
2- Reporte de peligros. Son momentos de excepcionalidad. Si queremos aprender de lo que ocurre en tiempo real (el tiempo juega en nuestra contra) debemos ser altamente permeables, capturar y notificar la mayor cantidad posible de peligros, ya que se está llevando el servicio y las tareas a alguno de sus límites, en particular los humanos. El personal estará más fatigado, más preocupado y será por tanto más propenso a cometer errores humanos. La comunicación de abajo-arriba es esencial para identificar posibles nuevos riesgos y mitigarlos. La propia evaluación de riesgos pasará un test de estrés (la peor situación posible) en lo que se refiere a la vulnerabilidad del elemento humano. Es, además, momento de responsabilidad, no de heroicidades ni de alardes.
3- Cultura Positiva de Seguridad. Aquellas organizaciones con una fuerte cultura de pertenencia que además hayan entendido los atributos de la seguridad sobrellevarán estas amenazas con mayores defensas. Será el conjunto de valores, normas y el modelo mental compartido el que posicionará las decisiones de seguridad como un objetivo común a perseguir frente a conductas erráticas y particulares. La cultura de seguridad está íntimamente relacionada con los otros tres componentes de esta vacuna, porque el liderazgo ayudará a visualizar la cultura y el intercambio de información junto con una ajustada percepción del riesgo se mostrarán como patrones de comportamiento preventivo.
4- Las Habilidades No Técnicas. Si hemos integrado las NOTECH ó NTS en nuestro proceso de habilitaciones y en el desarrollo de competencias de forma continuada, nuestros equipos estarán más preparados para afrontar el estrés que se deriva de esta crisis, percibirán mejor los riesgos y por tanto se expondrán menos a los contagios, al tiempo que gestionarán mejor las amenazas derivadas de sus posibles errores. Control del estrés, percepción de riesgo, y gestión de amenazas y errores, son algunas de las Habilidades No Técnicas más frecuentemente recomendadas, aunque también hay otras como las habilidades de comunicación, el trabajo en equipo o la conciencia situacional que servirán para que la variabilidad humana haga aportaciones positivas, entendiendo el correcto alcance de las normas en situaciones complejas.


Esta vacuna no evitará que su sistema ferroviario tenga incidentes. Estos seguirán ocurriendo, pero lo hará menos vulnerable y más resiliente, permitiendo a su organización estar en disposición de aprender de la experiencia, reforzando el sistema inmunitario de su SGS gracias a los Factores Humanos y Organizativos, que por supuesto dan resultados positivos y hasta excepcionales.


Recibid un cordial saludo y recordad poneros la vacuna de los FHO y la Cultura de Seguridad que tan bien nos protege en tiempos de crisis.

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Observa….Piensa…..Reporta

no thanksEl problema en nuestras empresas es el mismo que en la totalidad de las compañías de transporte en el mundo, en la mayoría de los estudios realizados, se encontró que cerca del 80% de las causas de los accidentes e incidentes eran fallos en la organización, errores humanos y actos inseguros.
Los sistemas de notificación de peligros y de errores humanos y organizativos son confidenciales, voluntarios y no punitivos, suelen estar vinculados al Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), y cuyo único objetivo es la mejora de la seguridad y la disminución de incidentes y sucesos no deseados.
Cualquier tipo de error observado, cualquier fallo humano u organizativo que se detecte, en la operación, en las comunicaciones o en las operaciones de mantenimiento, debe ser notificado. Sólo así conseguiremos anticiparnos a futuros incidentes.
El personal de operaciones es una parte fundamental en la cadena de seguridad, y su experiencia es una valiosísima fuente de información para que la industria del transporte funcione libre de riesgos.
Todos somos conscientes de que el error es parte indivisible de la condición humana y por tal motivo su ocurrencia será considerada como una falla del sistema, siempre que no se cometan violaciones deliberadas o negligencia en la aplicación de los procedimientos operacionales. Los errores humanos y organizativos están en la base de peligros, incidentes y sucesos no deseados.
Los errores humanos son la fuente de donde beben disfunciones, incidentes y accidentes. Si, a través de las notificaciones, se consigue reducir el número de errores, disminuirá el número de accidentes tanto leves como graves.
Por otra parte, si solo adoptamos un enfoque reactivo frente a los sucesos en lugar de a los errores, aunque no hayan tenido consecuencias, se estaría perdiendo una gran cantidad de información útil para la prevención de accidentes e incidentes.
Estos sistemas de notificación tienen como único objetivo contribuir a la mejora de la seguridad operacional, y aportar un esfuerzo más por parte de todos, para reducir el número de incidentes, accidentes y eventos no deseados, analizando toda la información recibida para proponer defensas y recomendaciones preventivas, sin ánimo ni intención de determinar faltas o responsabilidades.
El tratamiento de toda la información recibida, de las notificaciones de errores y amenazas para la seguridad operacional, (recepción, registro, clasificación, evaluación, análisis y defensas) es realizada de forma totalmente confidencial por personal experto en seguridad y factores humanos, para el envío de notificaciones no es necesario rellenar datos de carácter personal, excepto voluntariamente para poder ampliar información en caso necesario.
Todos los sistemas de notificación se basan en una relación de confianza entre el notificador y la organización. Una ruptura de la confidencialidad, salvo si se produce voluntariamente por parte del notificador, es una invitación a la ocultación futura y, por tanto, a la pérdida de información valiosa para la seguridad operacional.

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Prioridades………

Los datos, publicaciones, encuestas y estudios sobre factores humanos y organizativos en sectores de riesgo, como la aviación, navegación marítima y ferroviaria, muestran claramente dos noticias muy interesantes, la primera es la sinergia y transferencia de conocimientos y metodologías que ya se ha implantado en todos ellos, cada vez se comprueba con total normalidad como las técnicas, métodos y herramientas para la gestión de los errores humanos y de la fiabilidad humana que han tenido buenos resultados en un sector se están adaptando y utilizando en los otros sectores.

Justo es reconocer que ha sido la aviación los que más esfuerzo, dedicación e inversión han destinado al desarrollo de esta disciplina de los Factores Humanos y Organizativos, pero también es justo y motivador, observar como la industria marítima y la industria ferroviaria en todo el mundo están integrando todo este campo de conocimiento en sus sistemas de gestión de la seguridad.

La segunda noticia interesante es el análisis de los métodos y soluciones que prioritariamente se estan implementando en los tres sectores para alcanzar unos niveles de riesgo aceptables de “fiabilidad humana”, como ya se ha dicho tantas veces, no podremos eliminar el riesgo de que un ser humano cometa un error, sería contranatura, pero si podemos controlar y eliminar los factores y circunstancias del entorno y de la organización que facilitan y en algunos casos inducen los fallos y errores humanos.

En el “top ten” de estas metodología y soluciones de factores humanos y organizativos estarían (no en orden de importancia):

  1. Sistemas confidenciales de reporte de peligros y riesgos.
  2. Formación en Factores Humanos
  3. Metodologías para la investigación de accidentes e incidentes con factores humanos implicados.
  4. Modelos y métodos para la identificación y evaluación de riesgos de origen humano.
  5. Modelos de mejora de la Cultura de Seguridad y de la Cultura Justa.
  6. Herramientas para la mejora de las Comunicaciones Críticas en Seguridad.
  7. Aplicaciones informáticas para la gestión del error humano y la fiabilidad (HRA)
  8. Herramientas para el control de la fatiga y el estrés.
  9. Sistemas de evaluación y entrenamiento de la Conciencia Situacional y Percepción del Riesgo.
  10. Integración de los factores humanos en el diseño de barreras, controles, equipos  y alarmas (HMI)

Otros sectores industriales, energía, petroquímica, extracción, sanitario o defensa, están también en esta “carrera” con unos indicadores muy eficientes de integración de los Factores Humanos en sus Sistemas de Gestión de la Seguridad, la meta es muy apetecible: menos accidentes e incidentes, menores costes y trabajadores más satisfechos.

SEGURIDAD

 

 

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ESM participa en el comité científico de CIBCN2013

1as Jornadas europeas de Actualización en gestión de crisis y emergencias

El CIBCN2013 está dirigido a todos aquellos profesionales y sectores del país que están directa o indirectamente relacionados con la gestión de crisis y emergencias a nivel asistencial o de las organizaciones.

El Comité Científico del CIBCN2013, del que forma parte Baltasar Gil, está compuesto por profesionales de reconocida experiencia y prestigio en los diferentes campos de la gestión de crisis y emergencias, del territorio español.

WORKSHOPS

Objetivo: exponer cuatro experiencias reales de gestión de crisis y emergencias en el ámbito asistencial y en la prevención de incidentes críticos en las empresas y los recursos humanos.

El Comité Científico seleccionará las cuatro experiencias punteras que se presentarán en cada ámbito de las Jornadas.

7 y 8 de Marzo de 2013
Barcelona

Web del evento: http://www.crisisinterventionbcn2013.net

Descargar programa (PDF)

Twitter: @CIBCN2013

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4 International Rail Human Factors Conference

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Un año más ESM vuelve a estar presente en el más prestigioso Congreso Internacional de Factores Humanos en el Sector del Ferrocarril.

Y lo hacemos con dos ponencias, una en el área de Human Reliability “Humanscan: A software solution toward the Managemet of Human Reliability in the Rail Industry” y la otra en el área de Competence “Raising Awareness of Risk Perception: When, How, Who”.

Estamos orgullosos de ser la empresa española seleccionada para aparecer en este programa junto con empresas y organismos tan prestigiosos como London Underground, SNCF, UIC, Railway Technical Research Institute of Japan, RSSB, University of Nottingham, Network Rail, West Japan Railway Company, German Aerospace Center, Thales, Government of India y Veolia Transportation entre otros.

Os esperamos en Londres del 5-7 de Marzo de 2013

Descargar programa (PDF)

Web oficial

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Historias de la otra vida (I)

Buenos días director ¿me llamaba?

 si Jaime, siéntate por favor. Estoy muy preocupado, el presidente también, los accidentes por atrapamientos siguen subiendo, es una lacra que no hay manera de parar, ya hemos hecho de todo, las galerías están llenas de carteles “¡Prohibido pasar entre los vagones!”  pegados por las paredes, en los vestuarios, duchas, en las taquillas, yo que sé, en todos lados, con imágenes contundentes de trabajadores atrapados por la cabeza, en las piernas, brazos, en fin, más claro imposible.

No sé qué piensas tu, bueno ya me dirás. También les hemos dado formación de todo tipo, cursillos, talleres, charlas en la mina, no creo que quede nadie sin pasar por un cursillo, vamos que es imposible que no conozcan la norma ¡prohibido cruzar entre los vagones! coño.

Pues nada y nada, siguen jugándosela todos los días, cada poco cae uno,  las estadísticas subiendo y el departamento de seguridad en cuestión, una vez más, coño. Vamos a ver Jaime, a mi me parece que tiene más que ver con la cabeza de la gente que con otra cosa, no quieren hacer caso, no les interesa nada la seguridad, y eso que son ellos mismos los que se la juegan, bueno en fin, te propongo que te vayas un mes a un pozo, escoge tú el que quieras, te vas de ayudante minero y me haces un informe con tus observaciones ¿no me dijiste mil veces que desde la psicología tenéis otro enfoque de la seguridad? pues vamos a ver qué sacas, coño.

El primer día fue curioso, tenía que seguir todo el tiempo a un barrenista experimentado, del que se suponía no me tenía que separar, así caminé varios kilómetros de galerías detrás de mi “maestro”, ¡vamos guaje camina! me decía todo el tiempo y poco más. Pasamos varias horas en aquel fondo de saco poco salubre, por decir algo, y vuelta para la jaula. Pero ahora íbamos con más prisa, ¡vamos guaje!, ¡vamos guaje! que perdemos jaula. Ahora caminábamos deprisa, las vías estaban llenas de trenes cargados de carbón, empezamos a pasar una y otra vez entre los vagones de los trenes parados, ¡pasa con cuidado guaje, si el tren arranca te puede atrapar! Efectivamente estaba lleno de carteles, incluso algunos vagones los llevaban pegados.

Perdona Ramón (lo poco que hablamos ese día) si por todos lados dice que está prohibido, ¿porqué cruzamos entre vagones?, ¡hostia!  ¿qué quieres perder la jaula y quedarnos aquí otros diez minutos o más, no vistes al vigilante y al capataz que iban delante de nosotros? ¿por donde pasaron eh? por el mismo sitio, ¿tú sabes cuántos vagones llevan esos trenes? el doble de lo que dice la norma, así que si tenemos que rodear todos los que encontramos, llegamos mañana a casa, mucho te falta por aprender chaval.

No necesité muchos más días de mina para hacer mi informe, estaba contento, lo iba a entregar mucho antes del mes, las conclusiones y recomendaciones eran claras: primero, hay una falta total de “Cultura de Seguridad”, tenemos que empezar a trabajar por los mandos, tienen que dar ejemplo y ser “los primeros en cumplir las normas”, segundo, tenemos que revisar “los procedimientos” de composición de trenes respecto a la norma del número de vagones. Si cambiamos las condiciones que influyen en la conducta insegura de los trabajadores, cambiaremos estas conductas, era obvio, de primero de la carrera.

Vamos a ver Jaime, esto no es lo que te había pedido, coño, para este viaje no te necesitaba, la formación de los trenes es asunto de producción, y si no sacamos carbón nos vamos todos a casa, y lo de empezar por los mandos… en fin, lo que me faltada con las guerras que tenemos. Bueno, bueno, Jaime, muy interesante, coño, ¿cuándo dices que se te acaba la beca?

A “coño, coño”, como le conocían en la empresa, me lo encontré de nuevo, esta vez en el funeral de un minero aplastado entre los vagones de un tren. Fingió no conocerme.

Saludos, fiabilidad y factores humanos 

Baltasar Gil de Egea

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La Complacencia, un mal Organizativo

Dudaba en titular este post como “Falta de Asertividad”  o “La ajustada Percepción de los riesgos empieza por los propios jefes”, finalmente y a pesar de ser la asertividad y la percepción de los riesgos factores clave en muchos accidentes, la Complacencia es ese riesgo, que no se ve, como la electricidad, pero que puede resultar fulminante por su propiedad.

El reciente accidente de Metro Madrid http://www.elmundo.es/elmundo/2012/08/08/madrid/1344452768.html

 y a falta de que se haga pública la investigación oficial, me recuerda  otros dos accidentes, uno de minería y otro de aviación, que he puesto innumerables veces de ejemplo en mis cursos sobre Factores Humanos.

En el accidente minero, un superior indicaba al maquinista de extracción que le permitiera bajar en la “jaula”, aún a sabiendas de que trasportaba material y estaba estrictamente prohibido el transporte mixto con personal. El maquinista movió la “jaula” y en ese viaje se desprendió la misma,  ocasionando un accidente con resultado de heridos incluido el propio jefe.

En el accidente de Los Rodeos ( 1977), uno de los aviones siniestrado (KLM) era comandado por un piloto veterano, instructor de simulador, y un joven copiloto. Ante la insistencia del primero en efectuar el despegue y a pesar de la advertencia del joven, el despegue fatídico tuvo lugar con las consecuencias ya conocidas.

Y tanto y tantos otros, de los que parece que las Organizaciones son incapaces de aprender, quizá por soberbia, despotismo, ignorancia o simple y terriblemente complacencia con sus prácticas inseguras.

Curiosamente comentando los ejemplos anteriores en acciones de formación, me encontraba con una peculiar reacción, sin lugar a dudas, de protección del propio rol, aspecto muy ligado a la complacencia: un buen número de jefes, directores y técnicos con responsabilidad, en el ejercicio de análisis de los accidentes citados y ante los informes de investigación, siempre implicaban a los subordinados atribuyéndoles una transgresión grave al haberles permitido a los superiores tales acciones. Sin  ningún género de dudas, sin atenuantes posibles. Incluso ante mis llamadas de atención para que se plantearan si tales intervinientes de los sucesos podían hallarse bajo la presión psicológica de incumplir una orden de un superior o la paradoja de tener que cumplir órdenes contradictorias (la norma escrita y la orden verbal del jefe) de forma implacable en sus “árboles de causas” pesaba más el error del trabajador de menor rango.

La poca Cultura de Seguridad, la inadecuada Percepción del Riesgo, es algo que afecta y depende de la Organización, de su Gestión y no únicamente de cada empleado como muchos jefes se empeñan en hacer creer. Si una organización tiene jefes que incitan a sus empleados a contradecir las normas de seguridad, incumpliéndolas también ellos mismos, tiene un grave problema de gestión, de supervisión y de credibilidad. Si además tal complacencia ocurre en una empresa  pública, la Administración tendrá mucho que decir y esperamos que de una vez por todas los “paños calientes” no sean el remedio que mantiene esta enfermedad  que continúa trayendo muertos como noticia de actualidad. Si un solo accidente se puede evitar y parece ser el caso, por favor ¡Actúen sin complacencia!

Un saludo, Fiabilidad y Factores Humanos

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“Cuéntanos tu error”

Cuentanos tu error

Será deformación profesional,  pero cuando viajo voy escuchando, viendo, presenciando y cometiendo innumerables errores humanos que bien pudieran terminar en pequeños o grandes desastres…

Este verano, atravesando España de Norte a Sur en mi coche, obtuve una buena colección de “señales situadas tras el cruce que debían indicar”, “señales contradictorias” y demás trampas para los usuarios de las infraestructuras viarias, que nos recuerdan que en los errores humanos el contexto en el que actuamos -y decidimos- determina nuestros kilómetros de más en busca de un cambio de sentido para volver a la ruta correcta planificada.

Desconozco cuál es la canción del verano, pero os voy a contar “mi error de este verano”:

Con más de 300 km recorridos a pleno sol de julio, en la meseta castellana, entro en una carretera en obras, (de esas señalizadas con conos y sin indicadores, tan típicas en nuestro país). Por un momento parece perderse la referencia, la vía se convierte en dos y los dos vehículos precedentes toman cada uno distinta bifurcación, ante lo que mi compañero de viaje exclama  ¡Sigue a ese coche!

Ni que decir que mi mente quedó en blanco -o lo que es lo mismo-, mi “conciencia situacional” se bloqueó:  tenía que decidir en fracciones de segundo entre tres acciones completamente diferentes, con diferentes consecuencias si erraba en la decisión.

El comportamiento de mayor riesgo, sin duda “frenar”; la de un riesgo no deseable pero asumible, elegir la “desviación equivocada”, y la última opción, “elegir la desviación correcta”, sin ninguna certidumbre respecto a la opción anterior. También hubiera podido “no frenar a tiempo y llevarme por delante algunos conos”, pero afortunadamente mis tiempos de reacción suelen ser buenos, y mis condiciones psicofísicas me eran favorables en ese momento.

“Me equivoqué”. Sin duda gracias a mi desconocimiento de la carretera y sus condiciones, a las obras sin señalizar y a la “inestimable” ayuda de mi copiloto, sin la cual no hubiera recorrido otros 50 km sin posibilidad de cambiar el sentido de la marcha y “recuperar así mi error”. Situación a la que se unía que ya llevaba un buen rato buscando una gasolinera pues me hallaba en reserva de combustible y a punto estuvimos de quedar “tirados” bajo aquel sol de justicia.

Os invito a que nos contéis vuestros “errores del verano”; a buen seguro los habrá, jugosos y variados. Dicen los expertos que cometemos 80 errores al día como media en nuestra vida cotidiana. Estamos dispuestos a comprobarlo. Unos serán de conocimiento, otros de regla, de lapsus, incluso trasgresiones  sin percibir el riesgo. Descríbenos el contexto y te ayudamos a que conozcas mejor de qué tipo de error se trata. Quizá evitemos que otros cometan el mismo error.

Un saludo, Fiabilidad y Factores Humanos!

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Avanzar en el control del riesgo, por seguridad y ahorro

ImageHistóricamente los informes de incidentes y accidentes revelan que entre las causas principales de los mismos se encuentran los fallos humanos. Durante años las inversiones en seguridad técnica han sido ingentes, por no hablar de las investigaciones en fallos técnicos. El nivel de análisis de los Factores Humanos apenas se ha implementado en las industrias, a pesar de la importancia reconocida que estos factores tienen en la aparición, mantenimiento y posible control de los riesgos.

Por eso estamos donde estamos y como estamos. Hay algunas industrias que han hecho una apuesta por la aplicación de los conocimientos en fiabilidad humana en sus organizaciones, pero para la mayoría sigue siendo algo desconocido o tímidamente introducido en sus Sistemas de Gestión.

Existe una creciente alerta en sectores como el transporte, el sector sanitario  o la energía y sus industrias  asociadas que identifican los beneficios que puede acarrearles tanto en términos de salud y seguridad, prevención de riesgos y ahorro de costes, comenzando a aplicar las metodologías y resultados de los estudios en Factores Humanos, internacionalmente reconocidos.

La contribución de los trabajos de mejora de la Fiabilidad Humana en las organizaciones optimiza considerablemente la gestión del riesgo y la toma de decisiones , mejorando la cultura de seguridad, disminuyendo los accidentes y mejorando la calidad de los procesos, al tiempo que se evidencia un ahorro de costes asociados a pérdidas de producción y retorno de la inversión realizada.

En la actualidad todas las normas sectoriales internacionales obligan a las industrias a realizar una evaluación de riesgos que incluya los riesgos de error humano, dado que incluso en los sectores más automatizados este elemento es el “talón de Aquiles” que puede dar al traste con inversiones millonarias, incluido el márketing comercial.

¿Alguien no recuerda el nombre de alguna compañía de cruceros, compañía aérea, fábrica u hospital que debido a un error humano hayan pasado a nuestro recuerdo como inseguras o incluso se hayan hundido en bolsa o desaparecido comercialmente?

Las metodologías y tecnologías que mejoran la seguridad interviniendo sobre los Factores Humanos y Organizacionales están disponibles y maduras, solo tienes que dar el paso y comprobarlo.       

Un saludo, Fiabilidad y Factores Humanos

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