Entradas etiquetadas como seguridad ferroviaria

Cultura Justa, también en el sector ferroviario

Llamada “Just Culture”, en el ámbito internacional, constituye uno de los pilares claves de la Seguridad Operacional y es una lección urgente a aprender en el sector ferroviario.
En el ámbito de los Sistemas de Gestión de la Seguridad es necesario ir incorporando buenas prácticas que se han demostrado eficaces y necesarias en otros ámbitos del transporte, como puede ser el aeronáutico.

SALVANDO-EL-TREN
El Reglamento (UE) nº 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de abril de 2014 relativo a la aviación civil, la define como:
“La cultura en la que no se castigue a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos.”
Ha de estar claro para toda la organización quién toma la decisión y con qué metodología se toma, a fin de determinar si la conducta que ha dado lugar a un acto inseguro es o no aceptable.
Cuando las organizaciones implantan y desarrollan la Cultura Justa como cultura de seguridad operacional, el resultado evidencia que una mínima parte de las acciones se puede considerar negligentes o intencionadas, pero hay algo aún más importante, se demuestra que si la mayoría de los “actos inseguros” se reportan sin miedo a ser sancionados, la información en tiempo real que se obtiene de los riesgos es un dato valiosísimo e insustituible.
La Cultura Justa está emparentada con la Cultura del Reporte, con la notificación de errores o procedimientos que no se han cumplido, entre otras cuestiones, de forma que se pueda reaccionar de forma preventiva ante riesgos latentes para mitigarlos antes de que se conviertan en causas de un accidente.
También está emparentada con la Cultura del Cuestionamiento, cuando el personal, cada vez más consciente de la seguridad operacional, va cuestionándose cómo hacer mejor las tareas y por tanto no cediendo hacia posturas que dan lugar a la complacencia. Asimismo, se complementa con la Cultura del Aprendizaje, donde la información relacionada con la seguridad operacional se reporta de forma abierta y franca, sin temor a represalias, de forma que se toman los datos recabados como lecciones de seguridad operacional y oportunidades para aprender.
El cambio de la “cultura de buscar al culpable” por una más constructiva y positiva “cultura justa” contribuye a esa cultura positiva de seguridad tan ansiada por las organizaciones ferroviarias. Este enfoque, más acorde con la necesidad de obtener evaluaciones de riesgos eficaces, partiendo de una buena identificación de peligros y obteniendo datos fiables que nos ayuden a los cálculos probabilísticos, hace evidentes dos conceptos fundamentales y no mutuamente excluyentes:
-Por un lado que, el error humano es inevitable y por consiguiente la organización necesita vigilarse y mejorarse para asumir y hacerse resistente a esos errores sin que escalen y produzcan consecuencias no deseadas.
-Por otro lado que, los individuos son responsables de sus acciones siempre que conscientemente violen los procedimientos de seguridad operacional establecidos.
Las personas que están en primera línea, están expuestas directamente a los peligros y para conseguir que estas personas notifiquen posibles errores o trasgresiones al realizar sus tareas, se requiere una política organizacional y un acuerdo en el que cualquiera pueda informar sin temor a represalias o sanciones.
Un saludo, más Fiabilidad y un pasito más en el avance y la comprensión de los Factores Humanos…

, , , , , , , , , , ,

3 comentarios

GESTIONANDO LA SEGURIDAD Actuaciones en Seguridad Ferroviaria en la Unión Europea en 2014

la fotoDesde siempre una efectiva gestión de la seguridad es un prerrequisito para el mantenimiento y la mejora de la seguridad del sistema ferroviario.
Los sistemas de gestión de la seguridad de las operadoras ferroviarias y de los gestores de infraestructuras son la piedra angular de la estrategia europea para garantizar la seguridad de las operaciones de los trenes en la UE.
Un Sistema de Gestión de la Seguridad es un sistema proactivo que identifica los peligros de la actividad, evalúa los riesgos que esos peligros presentan y llevan a cabo acciones para reducir los riesgos a niveles aceptables. Esto implica continuos chequeos para confirmar la efectividad de las acciones y la identificación continuada de nuevos peligros.
Una aplicación del Sistema de Gestión de Seguridad no se limita al nivel Operacional, por supuesto puede ser exitosamente aplicado al nivel de Regulaciones.
Es posible e interesante analizar datos relevantes sobre peligros tomando datos de toda la Unión Europea.
La Directiva de Seguridad Ferroviaria (2004/49/EC) contiene una serie concreta de instrumentos para la Gestión Efectiva de la Seguridad Ferroviaria. La Directiva revisada debería contener algunos elementos adicionales para una gestión de la seguridad efectiva a nivel europeo, en especial objetivos de seguridad tangibles, reportes de ocurrencia de sucesos comunes, supervisión armonizada y la mejorar de la gestión del riesgo en la Unión Europea.
La investigación independiente de accidentes y la calidad de las investigaciones ha de ir madurando hacia la investigación de las causas subyacentes de los accidentes y el rol que en ellas tienen los Sistemas de Gestión de Seguridad, así como dirigir mejor las recomendaciones de seguridad.
Existen diferencias significativas entre unos organismos nacionales de investigación y otros en términos de recursos, estructura organizacional, nivel de independencia e impacto de su trabajo.
La Agencia Ferroviaria Europea ha sido activada en la búsqueda de la mejora del rol y el impacto de los organismos nacionales de investigación independientes para alcanzar los objetivos de la Directiva de Seguridad Ferroviaria facilitando una red de estos organismos y proveyendo un soporte técnico específico a demanda.
La Agencia, también recientemente lanza un programa de evaluación voluntaria de dichos organismos independientes de investigación que debería de arrojar más luz a la calidad y efectividad de las investigaciones realizadas por dichos cuerpos de investigación e indirectamente valorar su impacto en la seguridad ferroviaria de la Unión Europea.
Un saludo, más fiabilidad y mi deseo de mejora continua en los Sistemas de Gestión de la Seguridad

, , , , , , ,

Deja un comentario

La Audiencia contra el maquinista

LA VOZ DE GALICIA 10/11/2013
La Audiencia contra el maquinista
El tribunal obvia diversos criterios científicos de psicología y seguridad
Pilar Calvo

Cuando leímos en la prensa «Bastaba mirar hacia delante y prestar atención para percibir y saber en un margen mínimo de muy pocos segundos dónde estaba exactamente el tren para adoptar la decisión» muchos nos echamos las manos a la cabeza de espanto por este auto de la Audiencia de A Coruña, en especial los expertos en factores humanos y fiabilidad.
La Audiencia se pronuncia acerca de aspectos psicológicos como son «la atención», «la percepción», «la cognición» y la «toma de decisiones» con total desconocimiento de los mismos, dicho sea con el máximo respeto. La Audiencia no ha tenido en cuenta multitud de trabajos, publicaciones, experiencia, comunicaciones científicas de expertos en el tema, ni siquiera ha caído en la cuenta de que tales procesos cognitivos constituyen materia en todas las universidades que imparten Psicología.
Por tanto, la Audiencia, alejada de todo apoyo científico y con criterios mundanos, da una opinión que no está basada en evidencias ni de psicología ni de seguridad, ni en ningún estudio que apoye semejante pronunciamiento.
La atención
La atención es un proceso cognitivo basado en un complejo sistema neuronal y puede ser alterada por estímulos externos. Por eso es necesario evaluar el contexto para conocer el papel de dichos estímulos externos en el proceso atencional.
Que la atención no es una propiedad inmutable que los humanos podamos mover a completa voluntad lo saben muy bien los investigadores de accidentes, pero parece que no lo saben otros profesionales altamente cualificados, incluidos los redactores del auto. Pero además viene recogido en la más elemental de las normas, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su artículo 15.4: «La efectividad de las medidas preventivas deberá prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajador».
Por tanto, la atención difícilmente se traduce en un comportamiento predecible por reglamentos internos que haya de cumplir un maquinista y exonere al redactor de dicha norma de prever una posible desatención. Nadie puede dirigir y mantener voluntariamente su atención el 100 % del tiempo y bajo cualquier circunstancia aunque lo diga un reglamento interno de trabajo.
Disculpe la Audiencia, los profesionales de la fiabilidad humana y la ergonomía cognitiva trabajan desde hace años en esta materia y esto no va así como ustedes nos lo cuentan. Obviamente en la Audiencia no hay los más elementales conocimientos de psicología, al menos en lo que se desprende de este auto.
La percepción humana
La Audiencia también desconoce qué es la percepción humana y por supuesto qué son los tiempos de reacción o la conciencia situacional y los elementos necesarios para la misma.
Citaré un documento específico de seguridad ferroviaria emitido por la Agencia Ferroviaria Europea, Integración de los Factores Humanos en el Sistema de Gestión de la Seguridad Ferroviaria, que define en primer lugar en qué consiste la disciplina Factores Humanos y Organizativos, haciendo referencia explícita a los límites de la actuación humana y cómo estos han de ser tenidos en cuenta para adaptar la tecnología y el entorno ferroviario a los mismos.
La Audiencia contra el maquinista no tiene prueba alguna para decir «bastaba mirar hacia delante y prestar atención para percibir y saber» porque no se apoya en ningún ensayo o investigación que demuestre que en tales circunstancias no existiera la probabilidad de que otro maquinista cualquiera no hubiera cometido este error de lapsus.
Errores y violaciones
Desconocerá la Audiencia en qué consiste un error de lapsus en contraposición con una violación de rutina. Desconocerá que el primero es un error involuntario, inconsciente, ampliamente descrito en los manuales de prevención de errores humanos y referencia obligada en manuales de investigación de accidentes de transporte. Desconocerá que esta clasificación que distingue errores y violaciones es usada no solo internacionalmente, sino oficialmente, en nuestro país.
Acaso atribuir responsabilidad al maquinista por un error de lapsus también es prematuro, acaso el fundamento de la imputación pudiera caerse porque no fuera penalizable, acaso no haya apariencia de criminalidad a la luz de factores relativos a procesos cognoscitivos claramente fundados.
Pero si la Audiencia quisiera «prestar atención para percibir y saber» más acerca de esta materia concerniente a la «naturaleza cognitiva de los errores humanos», acudiríamos gustosos en su ayuda los profesionales del sector, para que conociendo un poco más sobre atención, percepción y cognición pudiera ejercer mejor su labor probatoria de culpa y hacer justicia, que en último término es la tarea que tiene encomendada.
Tecnologías
Trivializar cuestiones críticas para la seguridad ferroviaria, partiendo de un auto como el citado, tiene serias implicaciones para la ciudadanía, para los usuarios del tren y para las familias de las víctimas.
En los numerosos cursos que imparto sobre seguridad ferroviaria e investigación de accidentes con factores humanos relacionados, analizamos las causas de los errores y resuena en mi cabeza aquella frase que suele repetirse por parte de los alumnos cuando trabajamos con evidencias: «Se lo pusieron a huevo al maquinista para que se equivocara». Alumnos que saben que los errores humanos pueden ser o no recuperables gracias a tecnologías disponibles en nuestro país, que existe una norma llamada RAMS Ferroviaria que obliga a evaluar los riesgos de fallo humano, que saben qué es un mapa de riesgos de errores humanos y que existen diferentes barreras al error, tecnológicas y organizativas, para evitar los accidentes.
Error de conocimiento
Me queda una certeza más, a la luz del auto de la Audiencia contra el maquinista. Cuando se redactan normas de seguridad ya está decidido entre líneas quienes serán imputados y culpables en caso de accidente, los maquinistas. Acaso la «imprudencia» es algo que solo afecta a estos profesionales y nunca a otros que pudieran redactar o dar por válidas estas mismas normas. Acaso maldecimos a unos profesionales porque les iba en el cargo. Acaso la Audiencia contra el maquinista desconoce que el error que está cometiendo ahora con su auto es un error de conocimiento que bien pudiera transformarse en violación de rutina en sucesivos pronunciamientos debido a una inadecuada percepción del riesgo en su toma de decisiones. Bastaría que la Audiencia no mirara hacia adelante.
la audiencia contra el maq

, , , , , , , , , , ,

Deja un comentario

Prioridades en Seguridad Ferroviaria

Recientemente la Plataforma Tecnológica Ferroviaria Española, en la que participamos activamente ha editado el documento “Prioridades Científico Tecnológicas y de Innovación del Sector Ferroviario Español” una referencia extraordinaria para entender las necesidades y acciones necesarias para que este sector consiga los objetivos marcados, orientados a los retos de la sociedad.
Destacaremos en este blog el apartado dedicado a Seguridad del Sistema Ferroviario (Área 5) donde figura como Retos:
-Mejorar significativamente la seguridad derivada del Factor Humano
-Implantar Sistemas eficaces para la predicción del Error Humano.
Las prioridades están claras en esta materia puesto que una de las Áreas específicas es la Integración del Factor Humano en la Seguridad, expresada como Diseño, Construcción y Gestión de Sistemas Seguros que minimicen la ocurrencia de Errores Humanos, apuntando también Medidas de Intervención en Seguridad y Situaciones degradas en explotación y circulación. En total se describen 20 Acciones Estratégicas para entender por dónde se debe invertir en innovación.
Así mismo, el resto de Áreas como Gestión de la Seguridad, Sistemas de emergencia, Protección de Trabajadores, Homologación con otros Sistemas Europeos y Modos de Transporte o la Aplicación de la Norma RAMS, están impregnadas de Acciones que son necesarias desde el desarrollo de los Factores Humanos y la Fiabilidad (Confiabilidad) Humana.
Les dejo el texto íntegro, dado el alto interés del mismo:

Haz clic para acceder a PrioridadesCienTecno_PTFE2013.pdf


El análisis y desarrollo de este documento ha sido liderado por las entidades más relevantes de la industria ferroviaria española, en un marco de estrecha colaboración de todos los componentes del sistema ciencia-tecnología-empresa.
Disfrútenlo y denle uso.
Un saludo, seguimos trabajando por mejorar los factores humanos y la fiabilidad.
portadaptfe

, , , , , , , , ,

Deja un comentario

A %d blogueros les gusta esto: