La PTFE plantea los Nuevos Retos de Seguridad en la Investigación Ferroviaria

Un año más la Plataforma Tecnológica Ferroviaria Española (PTFE) publica el análisis que el sector realiza para posicionarse en primera línea de la innovación ferroviaria. Desde el Área de Explotación, Operación y Seguridad del Sistema Ferroviario (Área 5) se incluyen los retos que plantea la integración definitiva de la Gestión del Factor Humano dentro de los Sistemas de Gestión de la Seguridad y el gran campo que se abre para desarrollar métodos y herramientas que lo hagan más fácil y eficaz, asimilando las diferentes normas que mandatan dicha integración: RAMS, MCS, ICS, OCS.

Les recomiendo su lectura. Un documento de referencia imprescindible para la Seguridad del Ferrocarril. Un placer haber contribuido a su elaboración desde ESM coordinando el Área de Seguridad.  Y como siempre nuestro agradecimiento a todas las entidades participantes y a la secretaría de la PTFE.

http://www.ptferroviaria.es/docs/Documentos/Prioridades2017

Un saludo, les deseo grandes dosis de Fiabilidad y que la lectura genere caminos de construcción y avance en Seguridad y Factores Humanos

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¿Qué le preocupa al sector marítimo?

Se está observando en el sector marítimo en cualquier mar y lugar, una cierta disminución de los accidentes graves con importantes consecuencias, sin embargo tenemos un aumento alarmante de los incidentes, near misses, sucesos no deseados, e incumplimientos normativos.

El fallo humano de tripulaciones, trabajadores portuarios y personal de gestión está en la raiz de este escenario, es necesario que armadores y administraciones tomen conciencia de esta situación, y por tanto se apliquen sin dilación todos los requisitos del “factor humano” incluidos en los Convenios y Códigos que afectan al sector, STCW, STCW-F, ISM, SGS, MLC, RAMS, PBIP, …,.gifs-animados-marineros-26968

Ahora bien, gestionar algo aparentemente complejo como es el Factor Humano, requiere empezar priorizando aquellos elementos que más nos preocupan.

Participar contestando el siguiente cuestionario, puede ser un buen comienzo:

Que le preocupa al sector Marítimo

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Observa….Piensa…..Reporta

no thanksEl problema en nuestras empresas es el mismo que en la totalidad de las compañías de transporte en el mundo, en la mayoría de los estudios realizados, se encontró que cerca del 80% de las causas de los accidentes e incidentes eran fallos en la organización, errores humanos y actos inseguros.
Los sistemas de notificación de peligros y de errores humanos y organizativos son confidenciales, voluntarios y no punitivos, suelen estar vinculados al Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), y cuyo único objetivo es la mejora de la seguridad y la disminución de incidentes y sucesos no deseados.
Cualquier tipo de error observado, cualquier fallo humano u organizativo que se detecte, en la operación, en las comunicaciones o en las operaciones de mantenimiento, debe ser notificado. Sólo así conseguiremos anticiparnos a futuros incidentes.
El personal de operaciones es una parte fundamental en la cadena de seguridad, y su experiencia es una valiosísima fuente de información para que la industria del transporte funcione libre de riesgos.
Todos somos conscientes de que el error es parte indivisible de la condición humana y por tal motivo su ocurrencia será considerada como una falla del sistema, siempre que no se cometan violaciones deliberadas o negligencia en la aplicación de los procedimientos operacionales. Los errores humanos y organizativos están en la base de peligros, incidentes y sucesos no deseados.
Los errores humanos son la fuente de donde beben disfunciones, incidentes y accidentes. Si, a través de las notificaciones, se consigue reducir el número de errores, disminuirá el número de accidentes tanto leves como graves.
Por otra parte, si solo adoptamos un enfoque reactivo frente a los sucesos en lugar de a los errores, aunque no hayan tenido consecuencias, se estaría perdiendo una gran cantidad de información útil para la prevención de accidentes e incidentes.
Estos sistemas de notificación tienen como único objetivo contribuir a la mejora de la seguridad operacional, y aportar un esfuerzo más por parte de todos, para reducir el número de incidentes, accidentes y eventos no deseados, analizando toda la información recibida para proponer defensas y recomendaciones preventivas, sin ánimo ni intención de determinar faltas o responsabilidades.
El tratamiento de toda la información recibida, de las notificaciones de errores y amenazas para la seguridad operacional, (recepción, registro, clasificación, evaluación, análisis y defensas) es realizada de forma totalmente confidencial por personal experto en seguridad y factores humanos, para el envío de notificaciones no es necesario rellenar datos de carácter personal, excepto voluntariamente para poder ampliar información en caso necesario.
Todos los sistemas de notificación se basan en una relación de confianza entre el notificador y la organización. Una ruptura de la confidencialidad, salvo si se produce voluntariamente por parte del notificador, es una invitación a la ocultación futura y, por tanto, a la pérdida de información valiosa para la seguridad operacional.

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Cultura Justa, también en el sector ferroviario

Llamada “Just Culture”, en el ámbito internacional, constituye uno de los pilares claves de la Seguridad Operacional y es una lección urgente a aprender en el sector ferroviario.
En el ámbito de los Sistemas de Gestión de la Seguridad es necesario ir incorporando buenas prácticas que se han demostrado eficaces y necesarias en otros ámbitos del transporte, como puede ser el aeronáutico.

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El Reglamento (UE) nº 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de abril de 2014 relativo a la aviación civil, la define como:
“La cultura en la que no se castigue a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos.”
Ha de estar claro para toda la organización quién toma la decisión y con qué metodología se toma, a fin de determinar si la conducta que ha dado lugar a un acto inseguro es o no aceptable.
Cuando las organizaciones implantan y desarrollan la Cultura Justa como cultura de seguridad operacional, el resultado evidencia que una mínima parte de las acciones se puede considerar negligentes o intencionadas, pero hay algo aún más importante, se demuestra que si la mayoría de los “actos inseguros” se reportan sin miedo a ser sancionados, la información en tiempo real que se obtiene de los riesgos es un dato valiosísimo e insustituible.
La Cultura Justa está emparentada con la Cultura del Reporte, con la notificación de errores o procedimientos que no se han cumplido, entre otras cuestiones, de forma que se pueda reaccionar de forma preventiva ante riesgos latentes para mitigarlos antes de que se conviertan en causas de un accidente.
También está emparentada con la Cultura del Cuestionamiento, cuando el personal, cada vez más consciente de la seguridad operacional, va cuestionándose cómo hacer mejor las tareas y por tanto no cediendo hacia posturas que dan lugar a la complacencia. Asimismo, se complementa con la Cultura del Aprendizaje, donde la información relacionada con la seguridad operacional se reporta de forma abierta y franca, sin temor a represalias, de forma que se toman los datos recabados como lecciones de seguridad operacional y oportunidades para aprender.
El cambio de la “cultura de buscar al culpable” por una más constructiva y positiva “cultura justa” contribuye a esa cultura positiva de seguridad tan ansiada por las organizaciones ferroviarias. Este enfoque, más acorde con la necesidad de obtener evaluaciones de riesgos eficaces, partiendo de una buena identificación de peligros y obteniendo datos fiables que nos ayuden a los cálculos probabilísticos, hace evidentes dos conceptos fundamentales y no mutuamente excluyentes:
-Por un lado que, el error humano es inevitable y por consiguiente la organización necesita vigilarse y mejorarse para asumir y hacerse resistente a esos errores sin que escalen y produzcan consecuencias no deseadas.
-Por otro lado que, los individuos son responsables de sus acciones siempre que conscientemente violen los procedimientos de seguridad operacional establecidos.
Las personas que están en primera línea, están expuestas directamente a los peligros y para conseguir que estas personas notifiquen posibles errores o trasgresiones al realizar sus tareas, se requiere una política organizacional y un acuerdo en el que cualquiera pueda informar sin temor a represalias o sanciones.
Un saludo, más Fiabilidad y un pasito más en el avance y la comprensión de los Factores Humanos…

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Informe de la Subcomisión de Estudio y Análisis del Sistema Ferroviario Español

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“Después de casi dos años de trabajo, la Comisión de Fomento del Congreso de los Diputados aprobó el 30 de junio de 2015 el Informe elaborado por la Subcomisión de estudio y análisis del sistema ferroviario español. En la aprobación de un estudio de estas características, ha estado muy presente el trágico accidente acaecido el 24 de julio de 2013 en Angrois, en Santiago de Compostela, que conmocionó a toda la ciudadanía y al sector ferroviario. Sin duda, fue el accidente más grave producido en España en los últimos cuarenta años, con un trágico balance de muertos y de personas heridas…”

Así comienza el presente Informe en el que tuve el honor de participar, compareciendo en el Congreso y revisando la elaboración final del documento, si bien personalmente realicé algunos matices e incluso desacuerdos en el apartado de Seguridad como por ejemplo -que la puesta en marcha de elementos, tecnologías y técnicas deban “ser coherentes” con las condiciones y características de cada línea- y por tanto se justifique apelando a que “no pareciera lógico” dotar con el mismo tipo de equipamiento, en seguridad y protección civil, a líneas de ferrocarril con diferentes niveles de tráfico y prestaciones.
Esta afirmación, de carácter únicamente economicista no es acorde con los criterios, normas y estándares europeos y nacionales que hacen reposar las medidas de seguridad, no en la rentabilidad y prestaciones de las líneas, sino como es lógico ( y científico) en sus niveles de riesgo evaluado.
Hecha esta salvedad, recomiendo leer este Informe y en especial el Capítulo de Seguridad, donde se hace mención expresa al papel relevante de los Factores Humanos para desarrollar la Seguridad Ferroviaria.
Buena lectura y buen año 2016 para continuar trabajando en la Mejora Continua de la Seguridad Ferroviaria, los Factores Humanos y la Fiabilidad:
http://www.vialibre-ffe.com/pdf/Informe_Sistema_Ferroviario_Espa%C3%B1ol.pdf

 

 

 

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Europa no pasa por Angrois

Investigadores de toda Europa y del mundo entero, analizamos la seguridad del transporte y las terribles consecuencias de los accidentes. Décadas de un esfuerzo titánico de cientos, miles de expertos, investigadores, científicos y doctores quedan sin valor alguno frente a las apreciaciones jurídicas y pseudocientíficas de los juzgados en Angrois.

Europa entera camla audiencia contra el maqbia y camina hacia concepciones de seguridad integral, sistémica y multimodal; admitiendo que los sistemas de transporte de hoy en día son modelos altamente complejos y de riesgo muy elevado, como el tren de alta velocidad, donde existe una interacción indisoluble entre máquina infraestructura y operador humano.

Ya no valen concepciones tradicionales, del siglo pasado, donde un accidente se podía analizar de una forma lineal, con metodologías simples de causa efecto, o análisis trasnochados de “una única causa” como desencadenante del suceso fatal.

Planteamientos quizás válidos en el pasado ya no lo son ahora, en todo Europa hemos entendido y normativizado mediante directivas que los modos complejos de transporte como el tren, o el avión, no se pueden descomponer frente al riesgo en elementos sencillos y desconectados, estamos frente a unas interacciones socio-técnicas entre la persona y el medio, que forman un todo que le da seguridad y eficacia a la operación ferroviaria.

Hemos aprendido también estos últimos 50 años, que al analizar un accidente tenemos siempre presente esta visión holística para poder avanzar, para comprender el origen múltiple del fallo y determinar las barreras necesarias para que no vuelva a suceder. Cuando un elemento falla está fallando todo el conjunto. Hay una regla básica: Un lapsus no puede dar lugar a consecuencias irrecuperables y, si así ocurre, se considera que el diseño de la máquina o del procedimiento es inadecuado.

Nadie se atreve ya a decir que una colisión por ejemplo se debe a una única causa, o a varias pero solo una es la determinante; o bien que un descarrilamiento se debe solo a un exceso de velocidad (por un despiste), o que sola esta es la causa determinante. Parece claro pero triste que Europa no llega aún hasta Angrois.

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Sobre el Reporte Confidencial de Riesgos

DUESSELDORF, GERMANY - MARCH 24:  An airplane from the type Airbus A319-100 of the German airline Germanwings stands on the airfield at Duesseldorf International Airport on March 24, 2015 in Duesseldorf, Germany. Germanwings flight 4U9525 from Barcelona to Duesseldorf with 150 people on board has crashed in the French Alps.  (Photo by Sascha Steinbach/Getty Images)

DUESSELDORF, GERMANY – MARCH 24: An airplane from the type Airbus A319-100 of the German airline Germanwings stands on the airfield at Duesseldorf International Airport on March 24, 2015 in Duesseldorf, Germany. Germanwings flight 4U9525 from Barcelona to Duesseldorf with 150 people on board has crashed in the French Alps. (Photo by Sascha Steinbach/Getty Images)

Lo que pasa en cabina se queda en cabina
Publicado: 26/06/2015 07:07 CEST Actualizado: 26/06/2015 07:07 CEST Huffington Post.
Leemos en los periódicos que el piloto de Germanwings que supuestamente estrelló el avión el pasado marzo en los Alpes franceses y en el que murieron 150 personas, Andreas Lubitz, había visitado a 41 médicos en los últimos cinco años, había estado varios periodos de baja por depresión, se estaba habitualmente medicando, creía que tenía problemas muy serios de visión, padecía insomnio, sufría estados de angustia y temía quedarse sin volar, todo ello, según varios psiquiatras, le producía crisis existencial, tendencias suicidas, estrés laboral y estados de psicosis.
También van saliendo noticias de su relación muy complicada con su novia y familia, es lo que se va sabiendo de momento a través de la prensa, pero poco o nada transciende de sus relaciones profesionales, con sus jefes en la compañía y con sus compañeros de vuelo; con estos últimos con los que supuestamente convivía estrechamente durante montones de horas de trabajo, en aviones, aeropuertos y hoteles.
No sabemos si Germanwings o Lufthansa tenían alguna información del estado de su piloto, situación claramente de riesgo, si tenían algún indicador, algún informe oficial o extraoficial que pudiera alertar a los responsables de seguridad operacional de la compañía, todos creemos que no lo tenían y por lo tanto no hicieron ninguna recomendación o medida preventiva, como sería su obligación.
Los pilotos y resto de personal de la operación aérea tienen a su disposición varios mecanismos para informar a seguridad en vuelo o seguridad operacionalde sus empresas , de cualquier peligro, amenaza, riesgo o preocupación que entiendan pueda afectar a la seguridad de la operación.
Por un lado tienen, regulados por normativa, sistemas de informe obligatorio de incidentes, que son registrados y analizados por las autoridades aeronáuticas nacionales y europeas; pero también cuentan con otras varias posibilidades de sistemas voluntarios para el informe de riesgos , de la empresas, de sindicatos y de colegios profesionales, que ponen a su disposición herramientas fiables, totalmente confidenciales, sin ningún temor a sanciones, muy amigables y fáciles de usar, que están en web y funcionan las 24 horas.
Los reportadores de riesgos en estos sistemas son inmediatamente des-identificados, y así posteriormente y de forma anónima se elaboran estadísticas, tendencias, se identifican situaciones inseguras repetitivas, se descubren riesgos no habituales o circunstancias críticas puntuales, etc…, y se elaboran recomendaciones y medidas preventivas rápidas y muy eficaces para el sector.
La realidad es que la gran mayoría de los informes recibidos por estos sistemas de notificación son los obligatorios que se refieren a sucesos e incidentes ya ocurridos. Parece difícil alcanzar una cultura de seguridad madura, que incentive y motive a las tripulaciones a reportar todos los riesgos y amenazas observadas, inclusive los errores cometidos, propios y ajenos, que puedan afectar potencialmente a la seguridad, o incluso comportamientos reveladores de inestabilidad emocional grave y riesgo.
La gente es reacia a informar por varias causas (según OACI), desde temor entre compañeros, a otras mayoritariamente organizacionales, la historia hace que no tengamos confianza, venimos de modelos punitivos, sancionadores el que la hace la paga, donde detrás de la mesa del presidente siempre figura el cartel de Safety First, pero la cruda realidad siempre muestra a las tripulaciones que Business First.
En este marco es difícil conseguir una actitud y motivación suficiente para el informe de riesgos voluntario y confidencial, si además añadimos otro ingrediente muy real de la cultura de la aviación, el tan manipulado error del piloto, la cultura del blame the victim de los ingleses; lo normal es que impere la ley omertá, o el silencio como norma.
Pero a pesar de todo, siempre hay alguien que por encima de los tópicos actúa con criterio propio y excepciona la norma: ¿hubo algún informe a Germanwings o a otro sistema de notificación de riesgos sobre el infierno personal que estaba viviendo Lubitz? y que por tanto podía poner en riesgo la seguridad operacional, o bien , una vez más lo que pasa en cabina se queda en cabina.
Seguir a Baltasar Gil de Egea en Twitter: http://www.twitter.com/ESM@ESMinvestig ; http://www.esm.es
Más:
Germanwings Human Factors Andreas Lubitz Informe De Riesgos Ciencia Y TecnologíA Aviación

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